某醫院開展合理用藥咨詢服務實踐的案例分析

雷凌

(荊州市第二人民醫院藥劑科，湖北 荊州 434000)

藥學咨詢是藥學服務的一個不可缺少的重要內容。藥學服務是藥師應用藥學專業知識向公眾(包括醫護人員、患者及家屬)提供真接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，以達到治愈疾病、消除或減輕癥狀、阻止或延緩疾病進程及防止疾病或癥狀發生的目的，從而改善和提高人類生命質量[1]。自2014年以來，我院心血管內科臨床藥師深入病房進行合理用藥咨詢藥學服務，現將用藥咨詢服務過程中遇到的主要問題進行歸納總結，為進一步深入開展藥學咨詢提供參考。

1 應用臨床藥物治療學知識，解答患者關于如何用藥的疑惑

在平日的咨詢工作中，回答問題最多的一類就是患者提出的關于某種疾病如何用藥的問題，以及在臨床上醫師咨詢他科疾病的用藥問題，臨床藥師平時需積累各種常見疾病的藥物治療知識，可以對這類知識進行回答。

案例1 患者女，35歲，訴盆腔有積液，積液量多，伴疼痛感，診斷為盆腔炎，咨詢臨床藥師該使用何種藥物。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》中盆腔炎的診治原則，盆腔炎病原大多為需氧菌、厭氧菌、沙眼衣原體及支原體等某些病原體的混合感染，建議治療時應盡量覆蓋上述病原微生物。宜選藥物：通常選用二代或三代頭孢菌素類+甲硝唑/替硝唑+多西環素/阿奇霉素，或青霉素類+甲硝唑/替硝唑+多西環素/阿奇霉素，或氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑/替硝唑[2]。臨床藥師推薦使用頭孢西丁+甲硝唑。

案例2 心血管內科醫師咨詢臨床藥師痛風患者如何用藥。根據《2016中國痛風診療指南》，臨床藥師回復在痛風急性發作期，及早(24h以內)有針對性地使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質激素可有效抗炎鎮痛，提高患者生活質量。對急性痛風關節炎頻繁發作(>2次/年)，有慢性痛風關節炎或痛風石的患者，推薦進行降尿酸治療。痛風患者在進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆。痛風患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預防急性痛風關節炎復發[3]。

案例3 患者男，50歲，訴口服阿司匹林腸溶片后身上軀干部皮膚出現大面積風團，咨詢臨床藥師如何用藥。根據《中國蕁麻疹診療指南(2014版)》中指出，蕁麻疹是由于皮膚、粘膜小血管擴張及滲透性增加出現的一種局限性水腫反應。臨床上特征性表現為大小不等的風團伴瘙癢，可伴有血管性水腫。在積極明確并怯除病因以及口服抗組胺藥不能有效控制癥狀時，可選擇糖皮質激素：潑尼松30～40mg，口服4～5d后停藥，或相當劑量的地塞米松靜脈或肌內注射[4]。臨床藥師建議患者使用地塞米松10mg配入5%葡萄糖注射液100mL中靜脈滴注后癥狀緩解。

2 充分了解藥品說明書，回答醫師關于藥品藥理、使用方法與配伍禁忌等問題

隨著醫療產業的不斷發展，藥品的種類也日益增多，臨床醫師在查房結束后的醫囑開具工作中，會遇到對非本科室常用藥品使用方法不熟悉的問題，臨床藥師在平日大量閱讀藥品說明書、熟悉《中國醫師藥師臨床用藥指南(第2版)》與《新編藥物學》(第17版)后，掌握各類藥物的藥理作用、臨床用途、用法用量、常見不良反應、禁忌證、藥物的理化性質、復方制劑的組成、體內的相互作用、藥品的保存條件等，對醫師提出的問題能及時準確答復。例如心血管內科醫師咨詢的關于石辛含片的服用方法及適應證，氟桂利嗪的服用方法，黃葵膠囊的服用方法，臨床藥師都能迅速準確的給予回復。另外患者子女從國外購進進口保健品給老年人服用時，臨床藥師通過上網查閱相關資料，也能及時給予患者關于保健品用法用量及適應癥的回復。

案例1 患者男，78歲，診斷為心功能不全，心功能Ⅲ級，尿少，臨床醫師想給予利尿合劑，咨詢臨床藥師多巴胺與呋塞米能否配伍。臨床藥師回復存在配伍禁忌。呋塞米注射液呈弱堿性，與鹽酸多巴胺直接混合可使其發生酸堿中和反應和氧化還原反應，使鹽酸多巴胺氧化而形成黑色聚合物。盡管呋塞米和多巴胺配伍在藥理作用上有協同作用，但是在物理化學上存在配伍禁忌。因此，二者聯合使用時，不能混合注射，避免抽入同一注射器中，避免通過三通連接泵入，泵入應用時只能分別通過不同的靜脈通路泵入，注射應用時，2種藥物之間應用生理鹽水將原輸液管沖洗干凈。現配現用，避免延長配置時間，因為時間越長就越容易出現變色。最好要開放兩個靜脈通道，或者呋塞米改變使用方法，如靜脈注射、口服等，或者給藥時間改變，可以避免2種藥物直接作用而產生渾濁或沉淀，以免發生配伍禁忌，避免給患者帶來不良后果[5]。

案例2 心血管內科醫師咨詢患者對磺胺類藥物過敏，有哪些藥物需禁用。臨床藥師回復與磺胺類有交叉過敏的藥物有磺酰脲類、環氧化酶2抑制劑、袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、吲達帕胺與乙酰唑胺等[6]。

3 以藥學專業知識對患者進行健康教育

患者在住院過程中在行手術治療前與手術治療后，對疾病的相關知識和手術后的注意事項了解的并不詳細，臨床藥師會給予患者詳細的疾病知識與術后注意事項，提醒患者在飲食、生活中應注意到的問題。

案例1 患者女，74歲，心臟起博器植入術后，咨詢生活中應注意的事項。臨床藥師回復在有高壓線、電視臺或電臺發射站、變電站、雷達地區、大型電動機、發電機、有電弧光爆開接的場所會對起博器有嚴重影響，不可靠近。而靠近時會有影響的有大功率對講機、金屬探測儀、鏈鋸、電焊機、手持電鉆等。一般家用電器中的電視機、洗衣機、電冰箱、吸塵器、微波爐、電熨斗、剃須刀、遙控器等；辦公設備如打印機、復印機、傳真機、電腦等，只要正確操作和接地，都不會影響起博器的功能。而核磁共振檢查需嚴格禁止。X線檢查、超聲、核醫學檢查與心電圖沒有影響。一般安裝后3個月應做一次程控調試，以解起博器工作情況，使其處于最佳工作狀態。以后可每半年至1年復查一次。在起博器保證年限的最后1年，應每3個月或半年隨訪一次，檢測起博器的電池還有多少電量，以便在電池耗盡之前及時更換起博器。應隨身攜帶心臟起博器擔保卡。擔保卡上有安置者的姓名、地址、電話、心臟起博器型號、起博方式、起博頻率、植入日期及手術醫生聯系方式等 ，遇到緊急情況時便于他人幫助。起博器植入最初6周內不要游泳、打高爾夫球、網球、提5kg以上的重物。除此之外，對于一般運動沒有禁忌。但應避免有猛烈接觸或劇裂震動的運動。術后3個月內應避免患側肢體做強力活動或大幅度、快速的活動，以免電極脫位或猛烈拉動導線，造成導線折斷。運動中如果感到身體異常(眩暈、心悸、搖晃等)，應立即前往醫院檢查[7]。

案例2 患者男，45歲，心律失常，咨詢平日生活中需要注意的事項。臨床藥師回復需合理安排休息與活動。心律失常患者宜適當地做些鍛煉，如養魚、種花、散步、練太極拳、保健操等。積極治療原發病，按時服藥。正確對待疾病，心胸開闊。注意合理安排飲食，戒煙，少飲或不飲酒。隨季節、氣候變化調節生活起居[7]。綜上所述，通過臨床藥師運用所學的專業知識為患者與醫師提供直接的和負責任的咨詢服務以達到提高患者生命質量，在幫助患者與醫師用藥安全、合理用藥過程中發揮重要的指導和監督作用，在藥學服務中具有重要的應用價值。