冠狀切口加局部小切口治療眶顴上頜骨復雜骨折40例

謝芳蘭

(撫州市第一人民醫(yī)院口腔科，江西 撫州 344000)

耳鼻咽喉頜面外科方面的骨折中面部骨折比較常見,對患者面部美觀以及咀嚼功能影響較大，也會給患者心理造成較為嚴重的影響。在人體的面部上，顴、眶面及上頜骨屬于面部突出的支架，受其位置特點決定了，易受外力作用而發(fā)生骨折,常見的骨折類型主要是復合型，不僅給患者容貌帶來影響，還造成嚴重的面部功能帶來障礙[1]。筆者采取冠狀切口加局部小切口治療眶顴上頜骨復雜骨折，效果較好，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2017年1月收治的眶顴上頜骨復雜骨折患者40例，均為單側骨折，其中男34例，女6例，年齡17～59歲，平均(35.47±6.28)歲；Ⅰ型骨折13例，Ⅱ型骨折15例，Ⅲ型骨折12例，其中合并顱腦外傷10例,伴有下頜骨骨折5例,合并上頜竇以及篩竇和額竇骨折22例,眼球內陷2例，眼球外凸1例。

1.2 手術方法

1) 手術切口 所有患者均給予冠狀切口加輔助小切口,其中：應用冠狀+口內+瞼緣下切口11例;冠狀+瞼緣下切口10例;采用冠狀切口+口內19例。40例患者在手術過程中都應用小型或者是微型鈦板堅強內固定。

2)手術相關步驟 采用全麻鼻插管方法,在發(fā)際后3～4cm處常規(guī)消毒鋪巾,從頭頂中部至耳屏前耳垂水平進行美蘭劃線。當雙側骨折時需延伸到對側耳屏前,切口在發(fā)際后>3.5cm處。劃線后采取局部注射，使帽狀腱膜下相應的疏松結締組織內注入腎上腺素生理鹽水,順著毛囊的方向將頭皮切開直至帽狀腱膜下。應先將將露骨骨膜淺面實現(xiàn)與皮瓣的分離,分離到眶上緣兩厘米的位置再將骨膜切開,骨膜下實施分離直至眶上緣,將眶上相關的神經血管束游離,向下實施分離可以露出眶外側壁以及眶內壁和眶上緣,上頜骨以及鼻骨也可露出,將內眥韌帶相應的附著處保護好。在顴弓上方約兩厘米位置將顳淺脂肪墊和顳深筋膜淺層切開,并分離，切開骨膜充分暴露顴弓,并最終充分暴露顴骨。下瞼緣睫毛下大致2mm的位置下瞼緣平行位置的皮膚切開3～4cm,分離眼輪匝肌與眶隔至眶下緣，注意保護眶隔,避免眶脂外溢,最后剝離骨膜,將眶下壁相關骨折部位暴露出來，將嵌頓于骨折線內的其他軟組織和眼外肌解除,將移位的骨折段精確復位并采用弧狀微型鈦板實施固定。

1.3 評價標準

骨折分類：①按Ⅰ型:顴骨不完全骨折,伴眶緣部位骨折, 移位不明顯；②Ⅱ型:顴骨完全型骨折,伴眶緣部位骨折, 移位明顯;③Ⅲ型:合并出現(xiàn)眶底爆裂類型骨折的顴骨復合體方面的骨折。

2 結果

手術后7～10d,患者一期切口愈合39例，延期切口愈合僅1例，均未發(fā)生術后感染及鈦板排異反應。術后暫時性額肌癱瘓1例,面部皮膚輕度麻木1例。術后X線檢查顯示,骨折愈合良好。咬合均未發(fā)生紊亂,沒有出現(xiàn)張口明顯受限的情況,頭皮沒有明顯疤痕。患者出院后都隨訪1年，無異常。

3 討論

顱面骨骨折的治療最佳入路需具有的條件：骨折段充分顯露,對于面部結構實際損傷可能性最小,對于面部美觀影響較小。近年來冠狀切口被廣泛應用于頜面外科手術,但是，僅有皮冠狀切口無法暴露上頜骨后外壁以及眶下壁等骨折段,而使用經頭皮冠狀切口加局部小切口,可將復合體相關骨折部位充分暴露,利于內固定的堅固,同時避免損傷面神經,另外切口較隱蔽,不留瘢痕，不影響患者美容。冠狀切口主要是自患者頭頂至耳屏前處，將帽狀腱膜下的蜂窩組織切開后行平面向下翻瓣，能夠使患者的骨膜完整性得以保持。臨床上在對患者行冠狀切口手術后，患者會在一定程度發(fā)生相應的并發(fā)癥。在行冠狀切口手術時，由于患者的面神經額支會在其眉弓外側的約1.5cm處進行斜向行走，向上行走的長度最長<2cm，所以，需在其眶上元的顳淺筋膜處、骨膜處行切口，并同眉弓上約3cm、外側約2cm處進行連接。在顳淺筋膜被完全切開后，需在顳淺脂肪、顳淺筋膜的墊深面處繼續(xù)向患者的顴骨和眼眶外緣等處予以分離，并使其面部神經額支經過其顳淺筋膜，這類切口方式不僅在解剖平面上使面神經避免損傷,而且神經可以受到脂肪墊以及筋膜的雙重保護,在牽拉和翻開皮瓣時盡量減少對于神經的實際損傷。骨折的類型、移位的程度和方向、鄰近骨損傷情況而定是決定局部小切口的重要因素。當顴骨顴弓骨折,且顴骨移位不明顯時,宜采用顳部口內或發(fā)際內生支前緣切口入路;當僅是眶下緣出現(xiàn)階梯狀骨折, 適宜采取瞼緣下切口入路;當非粉碎性顴骨體移位性及離斷性骨折時，適宜采取頜前庭溝及眉弓和瞼緣切口入路。對于陳舊性骨折以及顴骨骨折伴顴弓骨折移位等運用頭皮冠狀切口聯(lián)合其他輔助小切口入路的方法即可。

本研究對眶顴上頜骨復雜骨折患者40例給予經頭皮冠狀切口+局部小切口入路，進行內固定治療,均未發(fā)生咬合紊亂的問題,張口沒有明顯受限問題,頭皮沒有明顯疤痕，療效滿意。發(fā)生額肌暫時性癱瘓1例,面部皮膚輕度麻木1例，可能是由于術中牽拉或者是翻瓣導致面神經額支以及顴支小分支出現(xiàn)損傷所致。兩者都是暫時的，3至6個月后患者恢復正常。冠狀切口聯(lián)合口內切口手術時,手術要在不同切口間交替進行,容易因口腔菌群誘發(fā)感染,本研究手術過程中口內切口和冠狀切口各用一套器械,及時更換被口腔污染的無菌手套。冠狀切口聯(lián)合局部小切口從臨床實踐的角度看具有：切口較隱蔽、面部無瘢痕,不影響患者容貌美觀的優(yōu)點，同時從顳筋膜深面及骨膜翻瓣,可避免面神經損失及；且另外通過頭皮冠狀切口將骨折線充分暴露,利于對內固定實施堅固處理,從而大大提高了骨折復位的準確性，不需再進行頜間牽引。患者術后恢復速度較快，并發(fā)癥較少。因此值得臨床推廣應用此術式。