不讓高血壓、腎功能不全狼狽為奸

羅光榮

腎功能不全，是由多種原因引起的腎功能嚴重障礙，使身體在排泄代謝廢物和調節水電解質、酸堿平衡等方面出現紊亂的臨床綜合癥候群，分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。高血壓是引起慢性腎功能不全的常見原因之一。長期血壓升高必然引起腎小動脈硬化，腎功能逐漸受損。血壓越高，持續時間越長，治療達標率越低，合并糖尿病等其他心血管病因素越多，腎損害的發生率和病情也越高越重。不論是高血壓引起腎損害還是腎疾病引起高血壓，高血壓都是引起腎功能衰竭的重要危險因素。隨著血壓升高，高血壓患者發生終末腎衰的危險呈指數上升。

血壓高必須重視腎損害

高血壓引起腎損害，反過來腎損害又能顯著增高血壓，從而使治療復雜化并難于奏效。現已認識清楚，早期有效降壓可預防和阻止腎功能損害的發生，至少可以減輕和延緩腎衰的出現。但遺憾的是大多數高血壓患者，并不重視早期腎損害的防治。

腎功能減退可分為4期，即腎功能儲備代償期、腎功能不全期、腎功能衰竭期、尿毒癥期或腎功能不全終末期。代償期往往無任何癥狀，易被忽視。而此時又恰恰是可能恢復的時期，所以凡是高血壓患者都應該檢查腎功能。查尿蛋白是一項簡單的粗篩方法，但須注意，有較多尿蛋白時可能腎功損害已較重。尿微量蛋白檢測對腎臟及有關疾病腎損害的早期診斷具有重要意義，低分子量蛋白（如β-微球蛋白，β-M）尿排量增加，是近曲腎小管受損的標志。

腎功能不全較早和較常見的癥狀有惡心、厭食、腹部不適、口臭等，以后可出現精神萎靡、疲乏、頭疼、頭昏、失眠、多尿、夜尿增多等，再稍長可出現貧血，甚至出血。這些癥狀無特異性，常造成漏診和誤診。其中困倦、乏力、面色發黃、胃口不佳這些癥狀是患腎功能不全疾病的早期表現，應引起注意。值得提出的是，高血壓合并腎損害的患者遇到外傷、感染、發熱、嘔吐、腹瀉等時，腎功能可迅速惡化，但很易被上述情況掩蓋而誤診。

控制高血壓對遏制腎功能下降非常重要

2015年新版《中國高血壓防治指南》建議，普通高血壓患者應控制血壓在140/90毫米汞柱以下。大于65歲老人，應降至150/90毫米汞柱以下，如能耐受可降至140/90毫米汞柱以下。年輕人、腦血管病、穩定性冠心病、糖尿病、慢性腎病患者的血壓應降至130/80毫米汞柱以下；若是蛋白尿每天>1克，世界衛生組織建議應控制在125/75毫米汞柱。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但是，當冠心病或高齡患者的舒張壓低于60毫米汞柱時，應予以關注。

降壓藥首選血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗劑（如纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦）和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，如卡托普利、依那普利、貝那普利等）或長效鈣拮抗劑（如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片等）。其共同作用是可使腎血流量增加，尿素氮、尿酸、肌酐下降。但近年來觀察到，單用ACEI藥物并不能完全阻止AngⅡ的形成，ACEI和AngⅡ受體拮抗聯合應用有較好作用，特別是對腎臟局部。多項循證醫學的資料表明，聯合應用時間越長，心腎保護作用和尿蛋白降低越明顯，并且不增加不良反應。

目前認為高血壓合并腎損害，ACEI和AngⅡ受體拮抗劑聯合應用是最佳選擇。但禁用于雙側腎動脈狹窄、腎移植、孤立腎和高血鉀。可選用長效鈣拮抗劑和α-受體阻滯劑如哌唑嗪。不應使用普奈洛爾、氫氯噻嗪和吲達帕胺。因為這些藥可引起腎血管收縮，減少腎小球濾過率，甚至引起氮質血癥，對腎功能不利。尿毒癥時常首選呋噻米（速尿）等強利尿劑，但臨床觀察到，腎動脈硬化所致腎功能受損，不宜把卡托普利和呋噻米合用，否則會引起血肌酐和尿素氮上升。

口服非選擇性兼有α、β受體阻滯作用的卡維地洛，可降低蛋白尿，不影響腎血流量和腎小球濾過率，無肌酐和尿素氮的改變，適宜于腎性高血壓及高血壓伴腎功能不良的患者。

選藥切勿 “三心二意”

治療中應注意降壓不宜過快。過急過快的降壓，易引發患者心率加快及心腦血管供血不足，尤其是老年人，由于他們的適應能力和代償功能差，切忌短期內快速降壓，否則可能會誘發嚴重的并發癥。

我國高血壓防治指南指出，大多數高血壓患者，應在2～4周，甚至2～3個月內將血壓降到目標水平。許多患者由于治療心切，總想在一兩天內就把血壓降下來，用藥幾天后，血壓未能降至正常水平時，就想更換藥物。這樣三心二意，一種藥尚未起效時，就換用另一種藥，反而是徒勞無功的，會使血壓形成波動和不穩定。當然，如果是高血壓急癥，即短時間內血壓急劇升高，甚至合并心、腦、腎器官急性損害的，那么就需要短時間內把血壓降到安全范圍。

食療做到5應該

1.應該限制鹽的攝入量：每日應逐漸減至6克以下。這里指的是食鹽量包括烹調用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當的減少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內的鈉水潴留。

2.應該攝入適量的蛋白質：每日攝入蛋白質的量為每公斤體重每天1克。每周食用2～3次魚類蛋白質，可以改善血管的通透性和彈性，增加高血壓腎病患者尿鈉的排出，從而達到降血壓的作用。

3.應該限制脂肪的攝入：進行烹飪的時候宜選用植物油，可多吃海魚（它含有不飽和脂肪酸），能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中風，還含有較多的亞油酸，對增加微血管的彈性，防止血管破裂，防止高血壓并發癥有一定的作用。

4.應該多食用含鈣、鉀豐富的食物：如萵筍、土豆、蘿卜、茄子、番茄、青辣椒、酸牛奶等。

5.應該少吃肉湯類：因為肉湯中含氮浸出物增加，進而使體內尿酸增加，加重肝、腎、心臟的負擔。

另外，建立良好的生活習慣，適當加強鍛煉，勞逸結合，解除各種思想顧慮，心情舒暢。平時，注意監測血壓、血鉀及腎功能。