順式阿曲庫銨閉環肌松輸注與傳統間斷給藥對老年患者肌松恢復的影響

黃井林，辜 敏，鄒恒婧，李 佳，黨 亮，江 敏(成都市第一人民醫院麻醉科，四川 成都 610041)

肌松藥的合理使用一直是臨床麻醉中關注的熱點。順式阿曲庫銨對心血管系統的影響小，長時間使用無蓄積作用，過敏反應發生率更低，用于老年患者時肌松恢復更快[1，2]。但老年患者心臟儲備功能降低、重要臟器的血流灌注減少、體內含水量下降等，即使是不經過肝腎代謝的肌松藥作用效應也會增大[3]。傳統的間斷推注可能會出現術中氣道壓力增高、自主呼吸恢復、甚至體動反應[4]。持續輸注肌松藥能夠更好的滿足手術需要，但持續輸注的肌松藥用量比間斷推注更大，肌松自然恢復時間更長。閉環肌松輸注系統是結合肌松監測和自動反饋給藥系統的一項技術，該系統可根據肌松監測結果精確給藥，維持預期肌松效果，避免用藥過量，同時可減少麻醉醫師工作負擔[5]。因此，本研究探討閉環輸注系統應用于老年人群中，與傳統靜脈間斷推注給藥方式相比，在誘導、維持和術后恢復中是否具有優勢。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年12月至2014年4月于成都市第一人民醫院行全身麻醉下擇期骨科手術的患者30例。納入標準：年齡≥60歲；ASA I～III級。排除標準：手術時間≤ 60 min；術前評估預計存在困難氣道需要快速順序誘導或者清醒插管者；既往神經肌肉疾病者；術前使用影響肌松藥效果的其他藥物；雙側前臂手術無法進行肌松監測者；不愿參與研究者。根據隨機數字表將患者分為對照組和閉環組各15例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。研究經成都市第一人民醫院倫理委員會審核批準，告知患者研究方法目的并取得書面知情同意。

1.2方法所有患者入室后首先建立靜脈通路，常規監測血壓、心電圖、氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)、腦電雙頻指數(BIS)，連接閉環肌松輸注系統(廣西威利方舟科技有限公司)肌松監測電極于患者腕部尺神經兩側，傳感器置于虎口處套于拇指和食指，溫度傳感器固定于手掌內側大魚際，維持皮溫32～34 ℃。閉環組將預先配制有濃度為1 mg/ml順式阿曲庫銨的20 ml注射器經延長管連接于患者靜脈通路，對照組僅使用閉環肌松輸注系統監測TOF，而不經系統給藥。

表1 兩組患者一般情況比較

麻醉誘導給予丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg靜脈推注，待患者意識消失后，予以四個成串刺激(Train-of-four，TOF)，刺激電流60 mA，間隔20 s，頻率12 Hz，連續測試待TOFr(4個成串刺激中第4個肌顫搐與第1個肌顫搐的比值)讀數穩定后記錄為基礎值，再予以誘導劑量順式阿曲庫銨。閉環組使用閉環靶控輸注系統誘導，誘導劑量設置0.2 mg/kg，按“開始”鍵系統開始自動給藥至誘導劑量。對照組靜脈推注順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。當TOF 4個計數均消失后開始插管。

麻醉維持使用靜吸復合麻醉，七氟烷維持0.7 MAC，瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚2～6 mg/(kg(h)，維持BIS在40～60之間，根據BIS值調節丙泊酚輸注速度。術中每隔45 min追加舒芬太尼5～10 μg，調節呼吸參數使術中PETCO2維持30～40 mmHg，必要時予以多巴胺泵入維持術中血壓不低于基礎值20%。閉環組使用閉環肌松輸注系統維持，設置維持背景速度0.16 μg/(kg·min)，增藥速度5 μg/(kg·min)，增藥條件設置為TOFr=0.05當術中監測TOFr≥0.05時，系統將以5 μg/(kg·min)的速度追加肌松藥，TOF=0停止追加，繼以0.16 μg/(kg·min)的背景速度輸注。對照組術中根據肌松監測結果，當TOF≥0.05時按誘導劑量的1/4～1/5追加藥物。術者準備關閉切口時停止追加肌松藥，停藥后3 min內測得TOFr最低值記錄為停藥TOFr。手術結束時若TOFr<0.2則予以新斯的明0.05 mg/kg拮抗。手術結束后觀察患者自主呼吸恢復滿意，且TOFr≥0.7時拔除氣管導管，繼續監測肌松至TOFr恢復至0.9后送入PACU觀察，觀察時間≥60 min，如患者達到轉出標準時送返病房。記錄PACU觀察期間是否出現肌松殘余作用相關不良反應，包括肌肉無力(抬頭不能維持5 s、握持乏力)、上呼吸道梗阻、脈氧飽和度<90%。

1.3觀察指標記錄患者基礎TOFr和插管、手術開始、停藥、手術結束、拔管時TOFr，插管時間、停藥至拔管時間、停藥至TOFr恢復至0.2、0.5、0.7、0.9時間。TOF<4個計數時記錄TOFr為0并記錄TOF計數個數。

1.4統計學方法數據采用SPSS 19.0進行分析。計量資料使用均數±標準差表示。組間比較采用t檢驗；計數資料使用頻數表示，組間比較采用卡方檢驗及Fisher’s精確檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組TOFr比較兩組患者基礎、插管、手術開始、手術結束、停藥、拔管時TOFr差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時點肌松監測TOFr比較

2.2兩組肌松起效與維持時間比較兩組患者肌松藥的起效時間與作用時間及相關劑量比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者肌松起效與作用時間及相關劑量比較

2.3兩組肌松恢復比較與對照組相比，閉環組肌張力恢復時間明顯縮短，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表4。

表4 比較兩組患者肌松恢復時間 (min)

3 討論

本研究發現，通過閉環肌松靶控輸注系統給藥和傳統靜脈推注給藥方式肌松起效時間相當。雖然兩組肌松維持時間及用藥劑量無明顯差別，但在肌松恢復上，閉環組從停藥到肌松恢復的時間更短，提示經閉環肌松把控輸注系統給藥停藥后肌松恢復比間斷推注更快。閉環組從停藥至TOFr恢復到0.2的時間更短，手術結束時閉環組需要使用拮抗劑的比例小于對照組，提示使用閉環肌松輸注系統給藥時肌松開始恢復的時間更早。有研究表明使用閉環肌松把控輸注系統給藥時，最大抑制時間(T1恢復至0.05時間)比持續給藥更短[6]。由于靜脈推注使單位時間內血藥濃度驟然升高，其給藥劑量已經超過肌松達到最大抑制所需劑量，而閉環輸注系統以背景劑量維持，通過肌松監測反饋，追加藥物只要達到肌松最大抑制時就停止追加，因此單次追加劑量可能小于傳統靜脈間斷輸注時單次給藥劑量，其單位時間內血藥濃度可能更低，而肌松最大抑制時間更短，故肌松恢復更快。兩組TOFr從0.2恢復至0.7時間無明顯差別。可能由于當手術結束時對照組有13例TOFr低于0.2，予以新斯的明進行拮抗，而閉環組僅有7例予以拮抗，因此導致兩組TOFr從0.2恢復至0.7時間相當。如果不予拮抗劑而觀察兩組自然恢復時間，其從0.2恢復至0.7時間可能會有差異，但目前還沒有支持這一結論的相關文獻，因此有待于進一步研究。

術后肌松殘余作用是不容忽視的不良反應，如果肌松恢復不全，可能增加誤吸、上呼吸道梗阻、缺氧以及術后肺部并發癥等風險[7，8]，有研究指出在老年患者中，術后肌松殘余作用的發生率高達44%[9]。術中肌松監測能夠減小老年患者術后肌松殘余作用并降低肌松恢復不全導致的相關并發癥。閉環肌松輸注實現了術中持續肌松監測，并根據肌松監測結果自動反饋精確按需給藥，一方面能充分滿足手術肌松條件，同時能避免過量給藥，理論上可以有效避免肌松殘余作用，但仍缺乏文獻依據。在臨床實踐中，盡管使用了時效更短的藥物或拮抗劑，但在PACU中還是有高達33%～64%的患者存在肌松恢復不全的相關表現。然而我們的研究中，所有患者在PACU觀察期間均未發現肌松殘余相關不良反應，一方面由于樣本量過小，另一方面主要是由于所有患者在手術室中已觀察至TOFr>0.9方轉入PACU。在對健康志愿者的研究中發現，當神經肌肉部分阻滯時(TOFr在0.7左右)，受試者存在握力下降、疲乏無力、視覺障礙等癥狀，并伴有不同程度的上氣道容量和功能損害。而目前多數研究認為當TOFr>0.9時可認為肌松恢復充分[10]。因此本研究在PACU中未能觀察到肌松殘余相關不良反應，無法證明閉環肌松輸注系統對術后肌松殘余作用的影響。

雖然閉環靶控技術已用于臨床[11]，但閉環肌松靶控的相關臨床研究報道還相對較少，本研究可為閉環肌松輸注系統的臨床應用提供一定的理論依據。為了保證肌松監測數據的準確性，我們術中持續監測手掌部位皮溫，保持溫度≥32 ℃，可排除低溫對肌松監測數值的影響。此外，通過嚴格的納入排除標準，避免了患者自身疾病、藥物等對肌松藥物作用的干擾因素。本研究也存在不足之處。一方面，研究樣本量過小，可能不足以觀察到術后肌松殘余作用造成的不良反應。另一方面，術中麻醉維持使用靜吸復合麻醉，研究表明吸入麻醉藥可延長非去極化肌松藥的維持時間，減少肌松藥的維持劑量。因此，使用七氟烷維持可能對兩組肌松藥物維持劑量有影響。為了減小影響，兩組均恒定七氟烷MAC值0.7，通過調節丙泊酚輸注速度來維持術中BIS。

通過本研究發現，閉環肌松輸注順式阿曲庫銨用于老年患者，誘導起效與靜脈推注效果相當，而在停藥后早期恢復階段更加迅速。閉環肌松輸注系統可作為老年患者肌松給藥方式的一種選擇。

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