負壓吸引在膿腎患者二期經皮腎鏡取石術中的應用

彭 毅，杜恒彬(四川省華鎣市人民醫院外一科，四川 華鎣 638600)

結石性膿腎為上尿路梗阻引起的腎臟化膿性感染性疾病，患者腎實質遭到廣泛破壞，大量壞死組織與腎臟形成巨大膿腔，若未及時治療可穿透腎包膜形成腎周膿腫，因此其治療關鍵在于解除梗阻、降低感染、預防腎周膿腫等并發癥[1，2]。隨泌尿外科腔鏡技術發展及碎石設備改進，各類結石治療方法不斷增多，而經皮腎鏡取石術(percutaneouanephrolithotomy，PCNL)是治療泌尿系上尿路結石不可或缺的術式，一期、二期分期手術是治療膿腎首選方案，即在一期建立皮腎造瘺引流，待患者臨床癥狀改善后行二期碎石手術，但在PCNL術中需要借助高壓泵注保持術野清晰，易使腎盂內壓明顯上升，結石清除率受影響，同時腎內反流、菌血癥、敗血癥及感染性休克發生率增加[3，4]。研究表明采用負壓吸引裝置可在清理膿液與膿苔同時，于低壓或負壓狀態下有效降低腎盂壓力，避免細菌與毒素反流入血引起感染擴散，并提高結石清除率[5]。為此本研究分析負壓吸引在膿腎患者二期PCNL中的應用效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009年10月至2017年8月我院收治的70例上尿路結石合并膿腎患者，納入標準：①表現為全身中毒癥狀，經抗炎治療體溫降至37 ℃以下，全身情況良好，感染癥狀輕；②腎皮質厚度>0.8 cm，且預估術后腎功能恢復可能性大，經尿路X射線平片(KUB)、B超與排泄性尿路造影檢查確診為上尿路結石；③腎內伴不同程度積水，但膿液稀薄，結石直徑在2.5 cm以下，宜在短時間內取出；④知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并腎臟腫瘤或其他臟器腫瘤患者；②存在腎臟手術史及合并高血壓患者；③處于炎癥急性期或配合依從性差，無法完成本研究者。依據結石最大直徑與結石類型將患者分為負壓吸引組(n=36)和常規組(n=34)，負壓吸引組男21例，女15例；年齡41～46歲[(43.29±2.19)歲]；結石直徑：11～22 mm[(16.54±1.72)mm]；病程：1～4d[(2.56±0.28)d]。常規組男20例，女14例；年齡40～46歲[(43.26±2.22)歲]；結石直徑：12～20 mm[(16.55±1.70)mm]；病程：2～4d[(2.55±0.29)d]。兩組性別、年齡、結石直徑、病程等一般資料方面對比差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法均在PCNL術前于B超引導下造瘺，留置F18腎造瘺管引流膿液并根據中段尿培養結果應用敏感抗生素，或經驗性使用頭孢哌酮+他唑巴坦，或氧哌嗪青霉素+他唑巴坦或舒巴坦，若使用3 d體溫未下降，則改用碳烯青霉素(泰能或美平)，體溫正常維持3 d，血常規示白細胞降至正常后，引流時間4～9 d，行二期PCNL術。PCNL術方法：患者行氣管插管，全麻后取平臥位，并清潔，留置導尿，開放引流尿袋，改為俯臥位，剪短腎造瘺管，消毒鋪巾，經造瘺管導入斑馬導絲，拔出造瘺管殘端后，沿導絲置入F18帶Peel-away鞘的擴張器，留置外鞘，輸尿管鏡經通道進入腎集合系統，以氣壓彈道碎石器擊碎結石，采用取石鉗夾出較大結石碎片，以脈沖式灌注泵沖出小碎片，手術結束前以C臂檢查結石殘留情況，盡量取出殘石，并常規留置雙J管及腎造瘺管，于術后4周拔出(常規組)。負壓吸引組于輸尿管鏡沖水后，連接負壓引流器，先吸出腎盂及擴張腎盞積液，后行碎石取石操作，期間若發現視野混濁即以負壓吸引積液、沖洗液及結石碎粒，余下操作同常規組。術后2～4 d行KUB復查，評價結石清除率。

1.3觀察指標①記錄兩組手術一般資料，包括手術時間、住院時間、術中出血量、住院費用，手術時間：自第一針穿刺開始至固定造瘺管的時間；②兩組手術前后腎功能及炎癥因子水平比較：取術前1d、術后1周空腹靜脈血3 ml，離心分離得血清后，經邁瑞BS-820全自動生化分析儀測定血尿素氧(BUN)、血肌酐(SCr)，采用酶聯免疫吸附試驗、免疫發光法測定C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平；③記錄兩組結石清除率，結石清除標準：KUB檢查未發現結石或殘留結石直徑≤4 mm且結石數目≤2；④觀察兩組術后2周內并發癥發生率，主要包括發熱、膿毒癥、腎周膿腫等。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術一般資料比較負壓吸引組手術時間、住院時間短于常規組，出血量低于常規組(P< 0.05)，兩組住院費用差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組手術一般資料比較

2.2兩組腎功能及炎癥因子水平比較術前兩組血清BUN、SCr、CRP、PCT水平比較差異無統計學意義(P> 0.05)，術后兩組血清BUN、SCr、CRP、PCT水平均明顯高于術前，且負壓吸引組術后BUN、SCr、CRP、PCT水平低于常規組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后腎功能及炎癥因子水平比較

*與術前比較，P< 0.05

2.3兩組結石清除率比較術后2～4 d，KUB檢查結果顯示，負壓吸引組、常規組分別清除結石33例(91.67%)、24例(70.59%)，負壓吸引組結石清除率明顯高于常規組(χ2=5.173，P< 0.05)。

2.4兩組術后并發癥發生率比較術后2周內，兩組并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P> 0.05)，但負壓吸引組發熱發生率較常規組低(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

結石性膿腎為上尿路結石引起梗阻，繼發感染所致的泌尿外科常見疾病，本病可由腎結石、輸尿管結石、腎結核、腎積水等疾病發展合并尿路梗阻、感染所致，患者長期的腎積膿會導致細菌生長或毒素入血、感染性休克，甚至危及生命，因此臨床積極、盡早地治療本病是泌尿外科醫師重點課題[6]。PCNL術是目前臨床常用保腎取石術，具有創傷小、病情恢復快等特點，分期治療方案成為臨床治療結石性膿腎首選，但二期PCNL術仍存在一些問題，如手術視野有限，可能會殘留結石，且術后出現炎癥反應而出現休克等嚴重并發癥，影響患者生命安全，為得到較佳手術視野，會對術野進行沖洗，使患者腎盂內處于高壓水平，膿腎中的病原菌也會進入體內血液與淋巴細胞中，繼而引起全身性炎癥反應，不利于疾病恢復，此外腎盂內高壓水平可引起腎小球濾過率下降及BUN、SCr增加，造成腎功能損傷，因此在二期PCNL術中維持一定腎內壓是提高手術療效的關鍵[7～9]。有研究顯示負壓吸引可減少術后高熱并提升碎石效果，負壓吸引裝置可在解除合并膿腎患者梗阻同時，迅速吸出腎內膿液，與膿苔，快速清除感染源，且負壓可有效降低腔內壓力，減少PCNL術中灌注壓力對腎盂的沖擊及細菌入血加重感染的機會，此外負壓吸引也能明顯減少結石移位，聯合氣壓彈道有利于提高碎石成功率，迅速解除梗阻，較好保護腎功能[10，11]。

黃建榮等[12]在研究負壓吸引PCNL一期治療結石性膿腎的應用價值時發現，觀察組采用負壓吸引PCNL一期治療時手術時間、住院天數明顯短于對照組，而出血量低于對照組。本研究結果顯示負壓吸引組在二期PCNL術中，手術時間、住院時間、術中出血量明顯短/低于常規組，兩組住院費用差異無統計學意義，與上述報道結果相近，此外本研究結果也顯示負壓吸引組術后1周血清BUN、SCr、CRP、PCT較同組術前增加幅度小于常規組，證實負壓吸引裝置可明顯縮短手術時間、住院時間，減少術中出血量，同時減輕二期PCNL術對患者腎功能的影響，抑制炎癥反應，可能是因為負壓對碎石有“吸附”作用，對隱藏在腎盞內的小結石、膿液均可吸出，且排出腔道大，不易堵塞，無需取石鉗或套石籃等器械操作，也不需要反復進出輸尿管進行沖洗，從而縮短手術時間，減少術中出血量，有利于患者盡快恢復，此外術中負壓吸引有利于降低灌注壓力對腎盂的沖擊，避免任何引起腎盂內灌流引流不暢的因素，如腔鏡擺動壓迫peel-away鞘、腔鏡進入狹窄腎盞或腎盞憩室、碎石堵塞peel-away鞘等，繼而減少腎功能損傷與炎癥反應[13]。在結石清除率及術后并發癥方面，鐘東亮等[14]研究結果顯示負壓吸引后二期腎膿患者經PCNL術結石清除率較常規組明顯提高，且負壓吸引組術后發熱發生率低于常規組，而兩組膿毒癥發生率不存在統計學差異，本研究結果顯示術后2～4 d KUB檢查結果顯示負壓吸引組結石清除率高于常規組，且負壓吸引組術后2周發熱發生率較常規組明顯低，而兩組并發癥總發生率差異無統計學意義，與上述報道結果相似，因此負壓吸引有助于提高二期PCNL結石成功率，減少術后發熱癥狀，可能是氣壓彈道碎石可不灌注生理鹽水，將聚集的小結石碎片直接吸出，提高取石速度，降低結石殘余可能。常規組術后發熱發生率高，可能是因為梗阻及PCNL術中操作使腎盂內壓力增加，細菌或毒素經逆流途徑進入血液循環，導致細菌與毒素被吸收而引起發熱，而采用負壓吸引器，當輸尿管鏡進入腎集合系統時，可將混濁尿液、膿液吸干，再灌注無菌生理鹽水反復沖洗，而不是靠壓力沖擊，有利于減少感染物進入血液系統機會，因此發熱發生率明顯減少[15]。

綜上所述，負壓吸引在膿腎患者二期PCNL術中有較高臨床應用價值，可明顯縮短手術時間、住院時間，減少術中出血量，同時降低腎功能損傷及炎癥反應，提高其結石成功率，且預后好，值得在臨床推

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