經皮腎鏡碎石術后發熱的綜合分析

馬志偉(四川省醫學科學院·四川省人民醫院泌尿外科，四川 成都 610072)

在1976年Fernstrom和Johannson等[1]成功應用經皮腎技術(PCNL)對腎結石患者進行治療后，目前已經成為治療較大的腎結石的標準手術方式。研究[2]顯示PCNL術后感染相關的并發癥仍有較高的發生率：菌血癥約23%、內毒素血癥34%、發熱25%、甚至感染性休克也有0.3%～2.5%[3]。雖然術前抗生素預防性使用，但是術后感染性休克的發生率仍高達0.25%～1.5%[4]，這是造成PCNL術后患者死亡的最常見的原因。為明確我院PCNL術后尿路感染情況，本研究通過對我院行經皮腎碎石術患者的臨床資料進行歸納分析，探討患者術后尿路感染的發病率及術后發熱與手術風險因素的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2007年1月至2017年1月因腎結石行經皮腎碎石術的535例患者，納入標準：①術前行尿培養檢查且有培養結果；②術前接受抗生素預防；③擁有較為完整的術后體溫管理記錄，且將體溫大于38.5 ℃作為術后發熱的判斷標準。

1.2研究方法詳細查閱535例患者的病歷資料，對患者的一般情況，包括：年齡、性別、體重指數(BMI)、糖尿病、結石負荷、術前腎造瘺、鹿角形結石等進行統計，重點對患者尿培養結果(對于陽性結果的患者需行微生物種類分析)及術后發熱情況進行分類歸納分析。

1.3統計學方法采用IBM SPSS 20.0軟件進行數據分析。Logistic多元回歸分析確定影響經皮腎術后發熱的獨立相關因素，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1一般情況本組患者年齡(49.2±15.6)歲，其中男302例(56.4%)，女233例(43.6%)，BMI(26.7±5.2)kg/m2、結石負荷(375.9±150.23)；糖尿病患者72例、術前造瘺患者43例、鹿角形復雜結石患者146例。

2.2尿培養結果87例(16.2%)患者尿培養結果呈陽性，大腸埃希菌是尿培養最常見的微生物，變形桿菌次之，混合性微生物也較為常見，見表1。

表1 尿培養結果微生物頻率

其他微生物包括棒狀桿菌、乳酸桿菌、不動桿菌、沙雷氏菌、鏈球菌等；混合性微生物指培養菌落含有多種微生物至少兩種的尿培養結果。

535例患者術后有55例患者出現發熱(體溫≥38.5 ℃)，其中8.7%的尿培養陰性患者術后出現發熱，18.4%的尿培養陽性患者術后出現發熱。尿培養微生物類型見表2。

2.3術后發熱因素分析多因素分析發現，陽性尿培養、鹿角形結石、術前腎造瘺、年齡、糖尿病均與術后發熱風險增加相關，見表3。

表2 發熱患者尿培養微生物類型 [n(%)]

表3 術后發熱的相關因素分析

3 討論

經皮腎碎石術后最常見的并發癥是繼發于尿路感染(UTI)的發熱[5]，其發生率21%～39.8%，雖然大部分患者術后發熱是短暫的，但是其中有0.3%～9.3%[6]的患者會發展為危及生命的敗血癥甚至感染性休克；有研究[7]認為PCNL術后UTI的發病機制與外科手術、菌石的碎裂以及腎造瘺管引入細菌等導致細菌入血相關。但是本研究納入的患者術后約10.3%出現發熱的情況，有如此較大的差距，可能存在以下幾方面原因：第一，研究者對于發熱的判定標準不一樣，本研究對于發熱判定為體溫大于38.5 ℃的患者，這樣可以排除部分因吸收熱導致的分析誤差；也有研究者將體溫判定標準定為38.0 ℃，這樣就導致發熱的概率具有較大的變化；如果使用38.0 ℃為判定標準則本研究發熱的比例將會增至25.3%。第二點重要的原因是PCNL術后的患者的體溫變化情況與術后評估的時間也會影響發熱結果的評估，Draga等[6]發現大約39.8%的經皮腎碎石術后患者會在24小時內發熱，但是超過24小時后再評估，該概率會降至13.0%。

本研究中納入的患者術前均使用抗生素的預防，術前尿培養陽性的患者約18.4%出現發熱，而陰性患者概率大約為8.7%；目前已有研究[8]表明術前使用環丙沙星可以大大預防術后尿膿毒血癥的發生，但是也存在大量的研究[9]持相反的觀點，同時我們的研究證實了抗生素的預防性的使用并不能完全消除與PCNL相關的感染風險的發生；這可能與細菌對使用的抗生素抵抗或者使用的抗生素不適當有較大的相關性；研究者[10]認為陰性患者術后出現發熱的的原因可能與感染性結石相關，結石造成梗阻，且細菌附著在結石生長，術前中段尿培養未能見到細菌生長；一方面，感染性結石在粉碎過程中釋放細菌及毒素入血；另一方面，高壓灌洗液使腎臟小血管及淋巴管間隙開放，引起大量細菌及毒素易于入血導致。

本研究中的尿培養呈陽性的比率為16.2%，在其他研究中顯示其比例波動在4.1%～53.6%；培養結果仍以大腸埃希菌為主，可能因為患者的地域差異導致其他細菌如：變形桿菌、克雷伯桿菌、混合性微生物等呈上升趨勢。雖然目前對于通過術前尿培養結果來評估經皮腎術后患者發生感染的風險存在很大爭議，但是我們的研究清楚地顯示了術前尿培養陽性的患者具有成倍的風險發生發熱的情況；這點與Aghdas等[9]得出的結果也較為一致，他們發現PCNL術前尿培養陽性與陰性對應術后發生發熱的概率分別為50%、33.3%。此外，我們還發現了尿培養呈陽性的患者術后發熱的概率還取決于尿液中特定的微生物，包括以金黃色葡萄球菌和腸球菌為代表的革蘭氏陽性菌和以大腸埃希菌和腸桿菌屬為代表的革蘭氏陰性菌。

本研究除了分析尿培養對PCNL患者術后發熱的影響，同時收集了每個患者的具體資料，運用邏輯回歸分析顯示了PCNL術后發熱的一些危險因素。首先，研究結果支持對于鹿角形結石與尿素分解桿菌造成的尿路感染的風險相關聯的結論，結果顯示鹿角形結石的存在會獨立增加術后發熱風險高達60%左右，本研究樣本量較小，不能說明鹿角形結石與PCNL術后感染癥狀的相關性。顯而易見的是，糖尿病患者在PCNL術后出現發熱的風險也較高，因此糖尿病能大大增加術后尿路感染的發生。本研究顯示術前使用腎造瘺管術后發熱風險增至60%，雖然目前原因尚未明確，但是有學者認為在復雜的腎結石治療過程中，腎造瘺的使用并不能直接增加術后感染的風險。對于性別而言，已有研究報告顯示女性患者較男性相比面臨著較高的PCNL術后感染的風險[11]，但是本研究顯示PCNL術后發熱的風險與性別并無較為明顯的關系，這一結論也同時被其他學者[12]所證實；最后，結合目前已有的研究結果，一旦在多因素分析中考慮到其他因素，手術的持續時間并不能作為PCNL術后發熱風險的預測因素。

本研究得出的結果存在一定的限制性。單獨的發熱作為全身感染的指標缺乏直接的證據，有研究顯示，74%的患者術后會出現發熱的情況，但是其中只有41%患有內毒素血癥；其余部分可能與手術血腫、吸收熱相關[13]。雖然目前尿培養作為評估尿路感染的一個重要的指標，但是有爭議認為尿培養僅僅是上尿路尿液和腎結石發現的一個不良指標而已[12]；還有一個重要的干擾因素存在，患者抗生素的預防及治療的使用與發熱評估的細節情況無從查詢，因此在本研究的分析中不能解釋上訴因素存在的潛在變異性。

我院術前接受抗生素預防的經皮腎碎石的患者，術后發熱的發生率大約在10%左右；同時若患者存在術前尿培養陽性、鹿角形結石、糖尿病、術前腎造瘺等情況時，其術后出現發熱的風險將大大增加；上訴因素可作為PCNL術后患者發熱的重要預測因素。

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