缺血性卒中患者兩種二級預防方案腦血管事件發生情況分析

陳光艷，莫 曄(攀鋼集團總醫院神經內科，四川 攀枝花 617000)

腦卒中已成為國內首位致殘、致死病因，分為缺血性卒中及出血性卒中，缺血性腦卒中為最常見類型，發病率約占70%～80%，其具有高復發率、高死亡率、高致殘率及高復發率等特點，而對于一些癥狀較輕僅表現為輕度神經功能缺損的缺血性卒中稱為非致殘性缺血性卒中[1，2]。非致殘性腦卒中雖短期內不會威脅患者生命安全，但患者卒中發作后第一年內復發率高達25%，5年累計復發率最高可達45%，因而二級預防在非致殘性缺血性卒中治療中尤為重要[3]。抗血小板聚集治療在腦卒中二級預防中的應用效果早已明確，臨床治療指南雖不推薦阿司匹林與氯吡格雷聯合應用于缺血性腦卒中的常規二級預防方案，但隨著臨床研究的進展，有研究發現雙重抗血小板聚集藥物聯合應用可降低腦卒中再發風險，但目前臨床對不同二級預防方案在非致殘性缺血性卒中患者治療后腦血管事件發生情況仍存在較大爭議[4]，因而本文展開臨床對照性研究，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年8月至2016年10月我院收治的146例非致殘性缺血性卒中患者，納入標準：①美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分≤3分的急性缺血性卒中；②入院后經MRI或CT檢查證實為非致殘性缺血性卒中，并且頸動脈狹窄程度≤50%；③發病時間<14天；④本研究符合赫爾辛基宣言，患者及其家屬自愿簽署相關知情同意書。排除標準：①原因不明或其他原因所致腦腫瘤、腦創傷、血液系統疾病等引起的腦卒中；②其他非缺血性腦卒中；③有任何嚴重或威脅患者生命健康的疾病；④合并嚴重肝、腎等重要臟器功能障礙；⑤合并惡性腫瘤。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各73例，對照組男43例，女30例，年齡39～78歲[(52.07±6.27)歲]，疾病類型：腦梗死、短暫性腦缺血發作(TIA)各53、20例；觀察組73例，對照組男47例，女26例，年齡40～78歲[(51.99±6.18)歲]，疾病類型：腦梗死、短暫性腦缺血發作(TIA)各55、18例。兩組研究對象上述基線相比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2研究方法患者均給予常規治療，對于合并高血壓、糖尿病及脂代謝紊亂患者，分別給予降壓、降糖及強化降脂治療，而吸煙患者應勸誡戒煙，此外患者口服阿托伐他汀鈣(生產單位：河南天方藥業股份有限公司；國藥準字H20070054)治療。對照組另服用阿司匹林治療，患者口服阿司匹林片(生產單位：云南云龍制藥股份有限公司；國藥準字H53020321)，100 mg/d，一天1次。觀察組在對照組基礎上聯合氯吡格雷治療，患者另口服硫酸氫氯吡格雷(生產單位：杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司注冊證號：BH20080268)75 mg/d，一天1次。兩組均持續治療3個月。

1.3觀察指標①血液黏稠度：治療前后采用圣迅(上海)醫療器械有限公司提供的型號為YDA-IVA的全自動血液粘度計測定患者全血黏度、血漿黏度，試劑盒由儀器配套提供，操作嚴格按照說明書進行。②頸動脈硬化斑塊：治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀進行頸動脈超聲檢查，頸動脈內中膜厚度(IMT)即為二維超聲測得局部頸總動脈結構顯示最為清楚處，測5次取其平均值，斑塊即為IMT>1.2 mm，同時測量斑塊橫切面最大面積(PA)。③改良Ranking量表(mRS)評分：0～6分，評分越高表明患者殘疾功能障礙越嚴重，兩組分別于治療前、治療后1、2、3個月進行評分評估。④1年兩組腦血管事件發生情況。⑤治療后1年隨訪并比較兩組復發率。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件對研究數據進行分析和處理。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；兩組不同時間點mRS評分比較采用重復測量數據的方差分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組血液黏稠度比較治療前兩組全血黏度、血漿黏度比較差異無統計學意義(P> 0.05)；治療后兩組全血黏度、血漿黏度明顯降低，且觀察組降低幅度較對照組明顯，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組血液黏稠度比較 (mPa·S)

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05

2.2兩組頸動脈硬化斑塊變化治療前兩組IMT、PA比較差異無統計學意義(P> 0.05)；治療后兩組IMT、PA較治療前明顯降低，且觀察組的變化較對照組明顯，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組頸動脈硬化斑塊變化

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05

2.3兩組mRS評分變化治療前兩組mRS評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)；治療后1、2、3個月兩組mRS評分較治療前明顯降低，且觀察組降低幅度較對照組明顯，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組mRS評分變化 (分)

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05。

2.4兩組腦血管事件發生情況治療后兩組1年腦血管事件發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.061，P> 0.05)，見表4。

表4 治療后兩組1年兩組腦血管事件發生情況 [n(%)]

2.5兩組隨訪復發率比較兩組治療后1年采用電話及復診形式進行隨訪，觀察組5例復發，對照組14例復發，觀察組明顯低于對照組(χ2=4.901，P< 0.05)。

3 討論

動脈粥樣硬化性血管狹窄所致缺血性卒中可能機制：狹窄局部血栓形成、向遠端發展而遠端腦組織血液灌注壓降低，狹窄處栓子脫落引起動脈栓塞、動脈粥樣硬化直接累及穿支血管，而顱內外血管狹窄是缺血性腦卒中發生和復發的重要危險因素之一[5]。2014年美國缺血性卒中指南對于頸動脈顱外段狹窄率>50%的患者已明確推薦血管內治療，對于頸動脈狹窄≤50%患者則推薦藥物治療，但具體藥物尚未明確推薦[6]。臨床常規抗血小板、降脂、抗凝及降纖等方面研究日益深入，但現階段臨床對非致殘性缺血性腦卒中患者的治療仍存在較大爭議。

國外學者研究發現采用雙抗方案可有效降低腦卒中患者復發率但并不增加不良腦血管事件發生風險[7]；除相關臨床研究外2014年二級預防指南也提出相關建議，發病24小時內具有腦卒中復發風險的非致殘性缺血性腦卒中患者，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療3周，而后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預防一線用藥[8]。為進一步明確非致殘性缺血性腦卒中患者的二級預防藥物方案，本文展開對照性研究，本次研究結果顯示治療后觀察組全血黏度、血漿黏度、IMT、PA、mRS評分降低較對照組明顯，隨訪復發率明顯低于對照組，但治療后兩組治療后1年心血管事件發生率相較無統計學意義，初步證實了阿司匹林聯合氯吡格雷在非致殘性缺血性腦卒中患者治療中有明確療效，并具有一定安全性，與既往文獻報告相符[9]。阿司匹林通過可逆地抑制血小板環氧化酶從而有效阻斷TXA2生成，發揮抗血小板、抑制血小板聚集作用，降低血液黏稠度；而氯吡格雷可與血小板表面ADP受體結合，使纖維蛋白較難與血小板膜糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa受體結合，明顯抑制血小板聚集，此外其還可阻斷由ADP引起的血小板活化增加，抑制其他激動劑誘導的血小板聚集[10]。而阿司匹林與氯吡格雷聯合應用時，可有效增強抗血小板聚集效果，從而達到有效改善患者動脈硬化斑塊大小、改善患者預后生活質量并有效降低復發率的目的，這與早期學者研究觀點相符[11]。早期文獻報告指出雙抗聯合藥物方案較單抗藥物方案出血風險高[12]，而本次結果也顯示觀察組出血率略高于對照組，兩組不良腦血管事件總發生率相較無明顯差異，證實了雙抗血小板聚集治療非致殘性缺血性腦卒中患者的安全性。本次隨訪結果顯示觀察組復發率明顯低于對照組，這與蒲明軍等[13]研究發現的雙抗血小板藥物方案與單一抗血小板藥物方案治療輕型缺血性腦卒中患者的復發率無明顯差異的結論不符，可能與本次研究為隨機試驗研究，而蒲明軍等研究為回顧性分析，加之納入樣本量存在一定差異有關。

綜上，本次研究初步證實了阿司匹林聯合氯吡格雷治療非致殘性缺血性腦卒中患者的臨床療效較單一阿司匹林藥物方案更為顯著，且具有一定安全性，適于臨床推廣應用。

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