腦血管側支循環建立程度與行介入治療腦動脈硬化狹窄患者預后的關系分析

方 鋒(河南省信陽市中心醫院神經內科，河南 信陽 464000)

缺血性腦卒中主要是由于腦血栓、腦栓塞及腔隙性腦梗死等因素引起腦組織局部區域血液供應障礙，導致患者相應區域出現神經功能障礙的一類腦血管疾病[1]。隨著人們年齡的增長和生活方式的改變，缺血性腦卒中發病率呈現逐年增長的趨勢，根據2016年腦卒中流行病學報告，我國腦卒中人數超過7000萬人，且每年新發病例人數超過200萬，其中缺血性腦卒中所占比例超過70%，每年因腦卒中死亡人數高達165萬[2]。因此，積極并有效防治腦血管疾病成為臨床關注的重點。研究顯示，當腦供血動脈出現嚴重狹窄或閉塞時，血流形成側支循環使缺血組織獲得不同程度灌注，增加缺血性腦卒中后缺血半暗帶血供，減少腦梗死的發生保護腦組織，從而改善預后[3]。而目前關于腦動脈硬化狹窄或閉塞的缺血性腦卒中患者側支循環建立及其對預后的影響研究報道較少，且對腦血管側支循環對臨床作用的認識存在一定爭議[4]。數字減影血管造影(DSA)被認為是評估腦內外動脈及側支循環的金標準，能夠測定血管狹窄程度和范圍，清楚顯示側支循環結構及其代償供血區域[5]。本研究通過DSA檢查腦動脈硬化狹窄患者的側支循環循環建立情況，觀察行介入治療患者腦血管側支循環建立程度與臨床預后的關系，為腦動脈硬化狹窄患者預后判斷及有效預防缺血性腦卒中提供理論基礎，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年4月至2016年3月我院腦血管科收治的80例缺血性腦卒中患者，所有患者入院后行血常規、凝血功能等檢查，并經CT或MRI檢查顯示至少有1支及以上腦動脈重度狹窄或閉塞，患者均符合2014年《中國急性缺血性腦卒中診斷指南》[6]，納入標準：年齡25～80歲，患者出現突發性眩暈、黑蒙、輕癱、意識障礙等癥狀，且無法自行緩解；經CT或MRI檢查顯示至少有1支及以上腦動脈重度狹窄或閉塞。排除標準：對造影劑過敏者；哺乳期或妊娠期婦女；合并嚴重肝腎功能不全或惡性中腫瘤患者；介入手術禁忌證患者；合并動脈瘤或頸動脈夾層者。根據患者側支循環代償開放情況分為側支代償開放組(n=48)和側支代償未開放組(n=32)，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。根據側支代償程度分為初級代償亞組(n=21)，次級代償亞組(n=17)和三級代償亞組(n=10)，見表1。

1.2檢查方法

1.2.1影像學檢查 所有患者入院24 h內行頭顱CT檢查，在排除出血性腦血管疾病后，再行顱腦MRI檢查，常規掃描序列：平掃T1WI、T2WI、Flar象及DWI象，當DWI呈現一側額葉或顳葉信號增高時，則診斷為新發急性腦梗死，同時對患者進行顱多普勒對側支動脈代償開放情況進行了解和分析。

1.2.2輔助檢查 入院后進行血壓、心率、血常規、尿常規、血脂、空腹血糖、凝血功能、心電圖等常規檢查。

1.2.3DSA檢查 術前常規給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等抗血小板藥物治療，降低血管進一步狹窄、閉塞風險，并用4%肝素對手術器械進行沖洗，常規消毒鋪巾后，取仰臥位，固定上肢，雙腿展開，連接心電監護儀，術前30 min給予1%利多卡因局部麻醉，采用seldinger改良法進行動脈穿刺，沿導絲置入5F動脈鞘，隨后給予全身肝素化，開始劑量為0.5 mg/kg，1 h給0.3 mg/kg，第2 h后給予0.15 mg/(kg·h)，然后給予碘海醇作為造影劑30～120 ml，以5 F動脈鞘直徑作為參考計算動脈狹窄程度，分別采集雙側頸總動脈、頸內動脈。雙側椎動脈正、側位圖像，觀察主動脈弓上各個血管的開口有無狹窄。造影結束后中和肝素后拔出動脈鞘，穿刺部位局部壓迫止血15 min后壓迫止血，確認無出血后加壓包扎，壓迫穿刺點6 h，穿刺側下肢制動24 h，術后進行預防感染治療。

1.3治療方法采用Solitaire支架取栓，通過導絲導引將微導管引導至血栓末端處，撤除微導絲后將支架經微導管置入并覆蓋血栓后，充分擴張支架并與血栓鉚合后，將支架、微導管撤入引導管后回撤。或者采用Solitaire支架到達血栓末端后，在DSA引導下沿動脈走行方向利用導絲機械切割作用將血栓搗碎，然后經微導管推注尿激酶，復查造影顯示大部分溶通后，撤除導引導管。若再通血管仍具有明顯殘余狹窄或動脈粥樣硬化，可置入球囊擴張支架或進行球囊擴張成形術。

1.4評價標準血管狹窄程度采用北美癥狀性頸動脈狹窄內膜切除試驗的標準[7]，狹窄率=[(1-(最狹窄動脈管直徑/狹窄遠端正常動脈管直徑)]×100%，0～29%表示輕度狹窄；30%～69%表示中度狹窄；70%～99%表示中度狹窄；100%表示血管閉塞。采用美國國立卒中量表(NIHSS)[8]對患者進行評分，總分34分，其中0～1分表示正常，2～4分表示輕度神經功能障礙，5～15分表示中度神經功能障礙，16～20分表示中重度神經功能障礙，NIHSS評分>20分表示重度神經功能障礙。應用改良Rankin量表(mRS)[9]等級評分評價患者術后獨立生活能力，分為7個等級，0 分代表無癥狀，分數越高，患者的預后越差，6分代表死亡。評價預后時，評分≤ 2分為轉歸良好。觀察不同分級側支循環開放程度患者術前、術后1周、3個月和1年NIHSS評分及術后1個月和1年mRS評分，并記錄不同分級側支循環開放程度患者臨床事件發生情況。

1.5統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布采用單因素方差分析或獨立樣本t檢驗，不符合正態分布采用非參數檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1各組患者臨床資料比較各組性別、年齡、BMI指數、冠心病、糖尿病、吸煙史、血常規、責任血管區病灶數量、病灶部位等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，各組高血壓、高血脂、飲酒史及高同型半胱氨酸血癥比較，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表1。

2.2各組動脈狹窄程度比較代償未開放組和初級代償組主要以中度動脈狹窄為主，次級代償組主要以重度動脈狹窄為主，而三級代償組主要以動脈閉塞為主，不同側支循環代償程度的動脈狹窄程度，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 各組動脈狹窄程度比較[n(%)]

2.3各組術后NIHSS評分比較術前、術后1周、3個月和12個月，側支代償開放各亞組患者NIHSS評分顯著低于側支代償未開放組(P< 0.05)。次級代償組術后NIHSS評分顯著低于初級代償組和三級代償組，初級代償組和三級代償組在術后各時間點NIHSS評分差異無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

表3 各組NIHSS評分比較 (分)

*與術前比較，P< 0.05；a與代償未開放組比較，P< 0.05；b與初級代償組比較，P< 0.05；c與次級代償組比較，P< 0.05

2.4各組mRS評分比較術后1個月和12個月，側支代償開放各亞組患者mRS評分顯著低于側支代償未開放組(P< 0.05)。次級代償組術后mRS評分顯著低于初級代償組和三級代償組，三級代償組術后mRS評分顯著低于初級代償組(P< 0.05)。見表4。

表4 各組mRS評分比較 (分)

a與代償未開放組比較，P< 0.05；b與初級代償組比較，P< 0.05；c與次級代償組比較，P< 0.05

2.5各組術后不良反應發生情況各組患者術后不良反應發生情況比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表5。

表5 各組術后不良反應發生情況 [n(%)]

3 討論

引起腦動脈硬化狹窄的因素有很多，尚志紅等[10]報道，患者年齡、冠心病、糖尿病、高血脂、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、吸煙及飲酒史等因素均為腦血管狹窄的危險性因素，但未發現上述危險因素與側支循環分級和開放程度呈現明顯相關性。本研究通過對60例腦梗死患者臨床資料分析發現，各組患者除在高血壓、高血脂、飲酒史及高同型半胱氨酸血癥方面外，不同側支循環開放程度患者在其他臨床資料比較，差異無統計學意義，與相關研究報道結論一致[11]。

腦動脈狹窄后側支循環建立能夠代償腦組織供血不足，其代償程度與血管閉塞性病變患者是否發生腦卒中、卒中部位損傷程度及溶栓治療等密切相關[12]。側支循環建立能夠延長缺血性腦卒中后缺血半暗帶腦細胞存活時間，使溶栓治療時間延長，改善缺血性腦卒中患者預后[13]。譚群等[14]研究報道顯示，側支循環能夠部分代償腦組織供血不足，挽救缺血半暗帶而延長溶栓時間窗，減輕患者神經功能缺損程度，對腦組織具有保護作用。側支循環根據解剖學結構分為三級：初級側支循環，即Willis動脈環，主要是由前交通動脈和后交通動脈組成，是正常生理情況下的側支血流通路，發生血流動力學障礙時迅速開放使缺血區域得到血流灌注，具有維持時間長，穩定好等特點。次級側支循環，即眼動脈和軟腦膜側支，僅在病理或醫源性腦動脈閉塞時出現，多在初級側支循環不能滿足代償時開放。三級側支循環，即新生血管，當機體初級、次級側支循環均不能滿足代償血流時，機體才會建立三級側支循環[15，16]。本研究結果顯示，初級代償組主要以中度動脈狹窄為主，而次級代償組主要以重度動脈狹窄為主，而三級代償組主要以動脈閉塞為主，各側支循環類型在動脈狹窄程度上比較，差異有統計學意義，與劉欣等[17]研究報道相一致。

隨著科技不斷發展和醫療設備的完善，DSA技術能夠清楚顯示腦卒中患者血管病變程度及側支循環的建立情況，通過利用PWI半定量方法得到數據和圖像，對患者側支循環進行全面評估有助于改善患者預后和風險分層，同時能夠對患者急性期溶栓治療提供指導[18]。介入治療作為缺血性腦卒中治療重要手段，被廣泛應用于腦卒中患者的臨床治療[19]。本研究主要通過比較不同腦血管側支循環開放程度對行介入治療患者術后NIHSS評分和mRS評分的影響，以評價對患者近期預后的影響，結果顯示，側支代償開放組和側支代償未開放組均在治療后患者神經功能NIHSS評分較術前明顯降低，而在兩組在術后1周、1個月、3個月及1年均表現出明顯差異，且側支代償開放組預后顯著優于側支代償未開放組，而將側支代償開放程度分為初級、次級和三級代償三個亞組，結果顯示，次級代償組術后各時間點NIHSS評分和mRS評分顯著低于初級代償組，提示側支循環代償程度越高，側支循環血流越豐富，患者NIHSS評分和mRS評分越低，介入治療效果越高，而三級代償組患者術后各時間點NIHSS評分和mRS評分低于初級代償組，但高于次級代償組，這可能與三級側支循環代償新生血管生成時間有關，患者血管狹窄程度越重，會影響局部腦缺血區血流灌注，而新生血管建立需要一定時間，若腦梗死患者發病迅速，新生血管往往來不及建立，會對患者神經功能造成嚴重損傷，因此對于缺血嚴重患者，有效的側支循環建立能夠明顯改善患者預后。同時本研究對術后患者臨床不良事件發生情況進行分析，結果發現，各組臨床事件發生率比較，差異無統計學意義，這可能與本研究樣本數量較少有關，暫未發現統計學差異，因此，對于不同側支循環開放程度患者對術后臨床不良事件的影響還需要進一步探討研究。

綜上所述，腦血管側支循環建立能夠減少介入治療腦動脈硬化狹窄患者臨床癥狀，患者預后良好，且患者臨床癥狀與側支循環建立類型、數量及完善程度密切相關，并對患者介入治療及療效判斷具有重要指導意義。

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