糖尿病周圍神經病變的電生理診斷

張圓　趙志剛　袁慧娟

[摘要] 目的 探討神經電生理檢查對糖尿病周圍神經病變（DPN）的診斷價值。方法 2016年3月—2017年6月間選擇150例2型糖尿病患者，根據癥狀及體征分為臨床DSPN組（56例），疑似DSPN組（44例）及無癥狀體征組（50例）。對150例T2DM患者聯合進行神經電生理檢測，包括神經傳導速度（NCV）、體感誘發電位（SEP）和皮膚交感反應（SSR）。結果 臨床DSPN組NCV檢出DPN的異常率較SSR及SEP高（82.14% vs 60.71% vs 53.57%），差異有統計學意義（P<0.05）；疑似DSPN組及無癥狀體征組SSR檢出異常率較NCV及SEP高（63.64% vs 36.36% vs 31.82%，56.00% vs 28.00% vs 20.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 SEP的檢出率低于NCV和SSR；單獨應用NCV可能會遺漏部分疑似及無癥狀體征的DPN，聯合應用SSR可提高DPN的檢出率。

[關鍵詞] 糖尿病；2型糖尿病周圍神經病變；神經電生理

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）11（b）-0175-02

糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，病變可累及神經系統的各個部位，包括中樞神經系統和周圍神經系統，以后者為常見[1]。遠端對稱性多發性神經病變（distal symmetrical polyneuropathy，DSPN）是糖尿病周圍神經病變最典型最常見的類型，約占糖尿病神經病變的75%。該研究2016年3月—2017年6月間通過對比神經傳導速度（nerve conduction velocity，NCV）、體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）、交感神經皮膚反應（sympathetic skin response，SSR）3種常見的神經電生理方法對糖尿病患者神經病變診斷，探討不同神經電生理檢查在DPN診斷中的應用價值，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于河南大學附屬鄭州頤和醫院住院的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者150例，均符合1999年WHO T2DM診斷標準。其中男83例，女67例，年齡33～78歲，平均（55.52±10.52）歲；糖尿病病程 15 d～30年，平均（10.76±7.12 ）年。對150例T2DM患者聯合檢測NCV、SEP 和SSR。排除其他疾病引起的神經病變。該研究經該院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 記錄性別、年齡、身高、體重、糖尿病病程、HbA1c、尿微量白蛋白/肌酐（UAlb/Cr）、TC、TG、HDL-C、LDL-C等相關臨床生化指標和眼底圖像，并收集患者神經癥狀和體征。

1.2.2 電生理檢查方法 采用Keypoint 肌電圖/誘發電位儀進行NCV、SEP及SSR檢測。分別對正中神經、尺神經、腓腸神經、脛神經進行NCV檢測。檢測指標包括感覺和運動神經傳導速度、末端潛伏期及波幅。檢測結果參考該院神經電生理室各年齡段的正常值標準。任意一條神經出現神經傳導速度減慢、末端潛伏期延長、波幅降低、波形消失中的任意一種情況即為異常。SEP為檢測雙上肢腕正中神經和雙下肢踝脛后神經，記錄神經的波峰間潛伏時，任意一條神經潛伏時延長即為異常。SSR檢測即將記錄電極和參考電極分別放在左右兩側手心、足心和手背、足背，地電極置于記錄電極和刺激電極間，記錄SSR潛伏期，參考該院神經電生理室建立的正常值標準，任意一個肢體SSR最短潛伏期>x+2s或波形消失即為異常。

1.2.3 DPN分組和診斷 ①根據有無癥狀體征對T2DM進行DSPN診斷分層[2]，有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性為臨床診斷DSPN組 （56例）；有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性為疑似DSPN組（44例）；既無癥狀又無體征的T2DM為無癥狀體征組（50例）。②T2DM患者NCV、SEP及SSR任意一項及以上異常即為神經電生理異常；NCV、SEP、SSR 3項均正常為神經電生理正常。

1.3 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料以例數（百分數）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3種不同檢測方法在分層診斷中檢出異常率的比較

2.2.1 臨床診斷組 NCV、SEP及SSR檢出異常率分別為82.14%、53.57%、60.71%，差異有統計學意義（χ2=10.95，P<0.05）；NCV檢出異常率較SSR、SEP高，差異有統計學意義（NCV檢出率VS SSR檢出率χ2=10.48，P<0.05；NCV檢出率VS SEP檢出率χ2=6.30，P<0.05）；SSR、SEP檢出異常率差異無統計學意義（χ2=0.58，P>0.05）。

2.1.2 疑似組 NCV、SEP及SSR檢出異常率分別為36.36%、31.82%、63.64%，差異有統計學意義（χ2=10.58，P<0.05），SSR檢出異常率較NCV、SEP高，差異有統計學意義（NCV檢出率VS SSR檢出率χ2=6.55，P<0.05；SEP檢出率VS SSR檢出率χ2=8.93，P<0.05），NCV、SEP檢出異常率差異無統計學意義（χ2=0.20，P>0.05）；

2.1.3 無癥狀體征組 NCV、SEP及SSR檢出異常率分別為28.00%、20.00%、56.00%，差異有統計學意義（χ2=15.78，P<0.05），SSR檢出異常率較NCV、SEP高，差異有統計學意義（NCV檢出率VS SSR檢出率χ2=8.05，P<0.05；SEP檢出率VS SSR檢出率χ2=13.75， P<0.05），NCV、SEP檢出異常率差異無統計學意義（χ2=0.88，P>0.05）。

2.2 癥狀、體征和電生理的關系

在150例患者中，84例 （56.00%）患者存在周圍神經病的臨床癥狀和（或）體征，同時電生理檢查異常；16例（10.67%）患者有周圍神經病的癥狀和（或）體征，但電生理檢查正常；36例（24.00%）患者無任何周圍神經病的癥狀、體征，但電生理檢查發現異常。

3 討論

臨床上有多種篩查DPN的方法，各有優缺點，NCV因有較好的敏感性、特異性，且結果穩定，成為診斷DPN的常規電生理檢查方法，作為大的有髓鞘神經纖維受累的“金標準”，臨床應用廣泛。該研究通過分層診斷，發現臨床DSPN組NCV檢出DPN的異常率較SEP、SSR高，差異有統計學意義；但在疑似DSPN組及無癥狀體征組SSR檢出異常率較NCV、SEP高，差異有統計學意義。這可能是因為：NCV及SEP主要檢測大而有髓神經纖維的功能，不能檢測一些小神經纖維和自主神經的功能，而在糖尿病患者早期往往以小纖維受累為主。SSR是一種與汗腺活動有關，反映交感神經節后纖維功能狀態的表皮電位，可發現交感神經小纖維的損害情況，采用SSR有利于發現這類小纖維的異常。

該研究發現，在10.67%的T2DM患者存在周圍神經病變的癥狀體征，但神經電生理檢查正常；在24%的T2DM患者無臨床癥狀體征，但神經電生理檢查異常。電生理檢查的結果與臨床癥狀和體征之間并非完全符合，這可能是因為：糖尿病代謝因素緩慢發生，使得神經可以出現不同程度的代償，盡管神經受累已經較明顯，但仍能夠維持功能，患者臨床可以不出現癥狀和（或）體征，但電生理檢查能夠發現臨床病變 ，將神經的異常檢測出來。此結果與先前劉明生等[3]研究結果一致。

因此，對糖尿病患者進行神經病變篩查時首先應通過詳細的癥狀體征檢查，進行臨床診斷。對于有條件進行電生理檢查的患者，神經傳導速度測定是判斷糖尿病周圍神經損害的敏感、客觀的指標， 該研究也證實了這一點。但在疑似DSPN和無癥狀體征的糖尿病患者，NCV容易漏診，此時聯合應用SSR可提高DPN的檢出率，該研究也證實 SSR 檢測是發現早期糖尿病神經病變的敏感指標。

糖尿病神經病變起病隱匿， 治療效果差，因此需要早期篩查診斷，為了提高DPN的檢出率，可以聯合NCV和SSR進行檢測，以便盡早發現亞臨床的神經病變并及時治療。

[參考文獻]

[1] Pop-Busui R， Boulton AJ，Feldman EL，et al. Diabetic Neuropathy： A Position Statement by the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care， 2017， 40（1）：136.

[2] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中華內分泌代謝雜志， 2014， 30（10）：26-89.

[3] 劉明生， 胡蓓蕾， 崔麗英，等. 糖尿病周圍神經病700例臨床與神經電生理分析[J]. 中華內科雜志， 2005， 44（3）：173-176.

（收稿日期：2017-08-22）