無痛分娩普及之痛

圖/東方IC

超過40%的“痛不欲生”與不到10%的“無痛分娩”，誰來關愛疼痛的產婦？

像用美工刀切開中指，僅次于燒傷的疼痛……生孩子究竟有多痛？有專家稱，44%以上的初產婦感覺“痛不欲生”。

目前，無痛分娩技術已能有效降低生產痛苦。但受麻醉人才短缺、政策尚不完善、傳統觀念束縛等因素的影響，國內無痛分娩率還不到10%，且東西部、城與鄉差距大。專家建議，要補齊麻醉人才短板，改善麻醉師待遇，并將無痛分娩視為基本醫療需求納入醫保。

即將到來的10月11日是第14個“世界鎮痛日”。在世界衛生組織（WHO）看來，疼痛已是繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的第五大生命體征。作為疼痛形式的一種，產痛一直以來“折磨”著無數女性，據中華醫學會統計，約44%的初產婦感覺“痛不欲生”。

產痛對于每個母親來說，都是一段難忘的歷程。這一路充滿驚喜與期待，卻也伴隨著焦慮與忐忑，尤其是劇烈的分娩之痛，更讓準媽媽感到不安和恐懼。隨著醫療技術的進步，無痛分娩因其可以減輕分娩的痛苦被廣泛運用于臨床，也因此降低了剖宮產的概率。

其實，無痛分娩歷史悠久，世界上第一例分娩鎮痛至今已有100多年，大名鼎鼎的英國維多利亞女皇在1853年以氯仿麻醉順利地誕下小皇子，可以說是“無痛分娩”的先驅者。直到30多年前，無痛分娩成為一項成熟的醫療技術在歐美國家盛行。

專家介紹，在美國，無痛分娩實施的比例大概為85%，英國是98%，加拿大是86%，而我國實施無痛分娩的比例不超過10%。即使在醫療資源豐富的北京、上海、廣州等城市，也并非所有的三甲醫院都開展了分娩鎮痛。

讓產痛變得“溫柔”

“感覺有根筋快把肚子扯下來了，疼到自己扯頭發，控制不住地喊叫。”

“疼起來腦袋空白，整個人感覺只剩下肚子，而且是越來越疼，抓欄桿、咬床單、咬枕頭，做什么都無濟于事。”

“陣痛半分鐘1次，感覺整個小腹被大錘狠狠掄過一樣。1個小時后，我顫抖地聽見大夫說只開了兩指，距離開十指還有4至8個小時。”

……

產痛究竟有多痛？只有經歷過生產的人才能切身體會。美國的一套疼痛指數將疼痛按程度劃分為1～10級，用一把刀將中指從中間切開的疼痛指數是9.2，而自然分娩的指數則為9.7～9.8，意味著比刀割還疼。此外，還有理論稱，產痛僅次于被火燒灼的傷痛。

上海市第一婦嬰保健院前院長段濤稱，部分孕婦在生產中會經歷最高級別的痛，即“人類能夠想象和承受的最痛級別”。產痛源于一波波的宮縮，那是一種有間隔性的放射性腹痛，經常伴隨著腰痛。對初產婦而言，疼痛時間往往很長，僅潛伏期就平均長達8小時。

事實上，隨著醫療技術的進步，這樣的“痛不欲生”完全可以避免。“無痛分娩即分娩鎮痛，是使用各種方法使分娩時的疼痛減輕甚至消失。”廣東惠州市婦幼保健計劃生育服務中心麻醉科主任楊慶耿介紹，國際醫學界應用最廣泛的分娩鎮痛方式是由麻醉醫生在腰段脊椎的硬膜外注射麻醉藥。

無痛分娩能讓產婦在第一產程（指規律宮縮開始到宮口開全，持續十余個小時）中得到休息，為第二產程（指宮口開大10厘米到胎兒娩出）積攢了體力。但值得注意的是，無痛分娩并不是完全沒有痛感。廣州市婦女兒童醫療中心麻醉科主任宋興榮解釋道：“完全不痛會影響宮縮和第二產程用力。如果說自然分娩的疼痛是8分至10分，醫生會把‘無痛分娩’的疼痛控制在3分至4分。”

大多數產婦都適合無痛分娩，特別適用于對疼痛敏感的初產婦，如宮縮強烈導致嚴重產痛者。但也有一些產婦不適合無痛分娩，如一些產科急癥、背部受傷或感染、脊柱畸型或曾經手術過、產前出血、休克和凝血方面有問題以及有陰道分娩禁忌癥的產婦。

“無痛”讓婦嬰獲益匪淺

無痛分娩除了能減輕分娩帶來的痛苦之外，還對產婦有哪些好處？

從宮縮開始，長時間及強烈的疼痛會使孕婦出現呼吸不暢、沒有食欲、體力下降等問題。一旦產婦減少進食，就容易出現低血糖、宮縮乏力等癥狀。而產婦低血糖不僅會影響寶寶的大腦，還會增加難產、胎兒窘迫及產后出血的風險。而宮縮帶來的痛苦減輕之后，產婦可以休息，能保存體力，能讓精神放松、宮頸軟化，能助宮口擴張，讓孕婦更順利地分娩。

無痛分娩可以降低孕婦的應激反應，減少不必要的耗氧量，改善胎兒氧合狀態，減少胎兒窘迫的發生率，能夠避免本來選擇自然分娩的產婦，因為胎兒缺氧而不得不轉為剖宮產。另外，對于已經進行了無痛分娩的產婦，如果因為種種原因，不得不轉為剖宮產，那么在經過麻醉醫生的評估后，大部分產婦是可以直接加藥的，免去了再次進行麻醉的麻煩。

在產婦自然分娩的過程中，如果產程太長、體力不支、宮縮乏力，會增加產婦出現產后出血的風險。“一般來說，初產婦產程長，心理負擔也很重，選擇進行分娩鎮痛是很不錯的。”南寧市婦幼保健醫院產科主任林紅如此表示。

有調查顯示，無痛分娩還有助于降低產后抑郁的發生率。2014年，有214名產婦接受了調查，其中有107名是自然分娩，結果顯示，有分娩鎮痛干預的一組，產后抑郁發生概率是14%；沒有分娩鎮痛干預的一組，產后抑郁發生概率是34.6%。

“無痛分娩中國行”公益活動創始人、美國西北大學芬堡醫學院的麻醉醫生胡靈群和伙伴，2010年至2015年對推廣無痛分娩的中國醫院進行了大規模研究，收集了6.5萬人的數據，涉及農村醫院、城市專科醫院以及高危產婦聚集的醫院，結果發現無痛分娩率上升到50%以后，剖宮產率降低5%～20%不等。與此同時，產后輸血量減少，側切率降低50%，新生兒相關的各種數據變好，包括阿氏評分、危重病房入住率、氣管插管率、抗生素使用率等，甚至新生兒死亡率也有所改善。

普及率遠低于歐美國家

“無痛分娩技術在世界上存在了100多年，進入我國也已半個世紀，可以說是非常成熟的一項技術。”中國醫師協會麻醉學分會副會長黃文起說。在歐美國家，無痛分娩已基本普及，相比之下國內的推廣則較為緩慢。

上海是國內無痛分娩開展最早、最普及的地區。上海市第一婦嬰保健院從2010年開始推行無痛分娩，目前實施椎管藥物鎮痛的產婦比例在70%以上。但從全國范圍看，鎮痛分娩的開展不容樂觀。中華醫學會麻醉學分會對全國各省區市46家婦產專科醫院、150萬名產婦的一項調查顯示，開展藥物鎮痛分娩，華東地區最為領先，約占30%；華北、華南約為10%；比例最低的西北地區，還不到3%。

與此相對應的是國內高得驚人的剖宮產率。

2010年WHO公布的2007年至2008年亞洲9國分娩方式抽樣調查報告指出，中國的剖宮產率已達到46.2%。2016年，根據國家婦幼衛生年報的結果，2013年至2015年我國剖宮產率分別為34.6%、35%和34.3%。

▲一名男士通過“分娩體驗儀”感受“分娩”時的陣痛（圖/東方IC）

剖宮產率居高不下的一個重要原因就是孕婦怕疼痛。“因為害怕疼痛，一見醫生就要求剖宮產的人越來越多。”安徽省合肥市解放軍105醫院婦產科副主任醫師步仰高說。有一次，她遇到一名壓根兒就沒想過自然分娩的孕婦，費盡口舌跟孕婦講了1個小時自然分娩的好處，結果孕婦還是堅持剖宮產。

2017年，權威醫學期刊《美國醫學會雜志》發布的一份研究報告顯示，中國2014年的剖宮產率為34.9%，遠高于WHO提出的15%剖宮產率警戒線。有研究表明，當剖宮產率異常增高時，孕婦病死率、圍生兒病死率不會隨之下降，而是升高。

推廣障礙何在

無痛分娩技術成熟、操作不難，但為何推廣率不高？

“無痛分娩開展技術難度不大，但麻醉醫生短缺、定價政策滯后、孕產婦及家屬對于無痛分娩的認知等阻礙了其普及和推廣。”北京大學第一醫院麻醉科主任醫師曲元說。

▲剖宮產率居高不下的一個重要原因是孕婦怕疼痛（圖/東方IC）

麻醉科醫生分身乏術

曲元介紹，與剖宮產手術麻醉方式類似，無痛分娩技術門檻不高，基層醫院的麻醉醫生掌握起來也不困難。

民航總醫院前婦產科主任呂玉人對此表示贊同。她指出，從能力上來講，北京的三甲醫院都可以開展無痛分娩，但現實中許多醫院卻并不開展，“不是沒有能力開，是沒有人力”。

“醫生不會主動提出打無痛分娩針，因為麻醉科很忙，而且醫療操作都有風險，通常由產婦主動選擇。”呂玉人說，一般是產婦提出要求，婦產科聯系麻醉科，麻醉科再派人過來評估是否要做。

一位從北京某三甲醫院離職的婦產科醫生表示，該醫院雖然有無痛分娩，但普及率僅有10%。她在分娩時提出做無痛，也因麻醉醫生都有正在進行手術的病人要持續管理而未果，“要看當時手術室的安排，如果足夠幸運，有麻醉師可以安排才能做”。

麻醉醫生的不足，是造成無痛分娩普及率低的最直觀原因。段濤分析，從臨床數量看，麻醉科醫生數量無法匹配需要做無痛分娩的產婦數量。在綜合性醫院，麻醉科醫生主要配置給全院各科室的手術，不會專門配置給婦產科。

廣州某二甲綜合醫院麻醉醫生郭雪松指出，他們科室僅有3名麻醉醫生，每天要開展各種外科手術的麻醉，還有無痛人流、無痛胃腸鏡等。“一臺手術平均2小時，一個無痛人流15分鐘，一天大概15個無痛人流要做……大家已經忙到這種程度，哪里有時間做無痛分娩？即使等到有空過去手術，產婦可能已經等不及生了。”

麻醉醫生在全國缺口巨大。黃文起在2016年接受采訪時即提及“目前全國有麻醉醫生8.5萬多名，缺口約有30萬人”。

與此同時，全國麻醉專業招生人數還在減少，缺口巨大的麻醉科醫生卻在收縮入口，兩者看似相悖卻折射出國內麻醉科醫生的尷尬。

因此，當產婦提出無痛分娩要求時，一般并不容易滿足，理由往往是麻醉醫生抽不開身或講出種種副作用來勸說產婦放棄。

費用影響醫院積極性

無痛分娩開展率較低的另一個原因是，醫療機構普遍認為這是一項“可做可不做”的技術。有醫院做過測算，以醫院每年開展5000～6000例無痛分娩為例，平均每天至少需要開展十幾例，從成本核算上看，大部分醫院認為經濟回報率相對較低，開展積極性普遍不高。

廣東省婦幼保健院麻醉科主任胡祖榮表示，無痛分娩難以普及很重要的原因是很多地方未將其未納入醫保范疇。“生育保險范疇里不包括分娩鎮痛。廣州市十年前曾就此問題開展調研，當時開展分娩鎮痛的收費是1000多元/次，在生育保險沒有涵蓋的前提下，很多人不愿意承擔額外的費用。”

以廣州為例，根據2015年開始實施的《廣州市職工生育保險實施辦法》，盡管無痛分娩被納入醫保報銷范疇，但缺乏具體明細，加上有自付比例的限制，即使產婦要求自費無痛分娩，醫院也得承擔政策風險，否則就得醫院貼錢做。

宋興榮說：“開展一次無痛分娩需要2000元左右，700元至800元可以通過麻醉等方式進行醫保報銷，還有1200多元需要醫院補貼，做一例虧一例。”有消息稱，2017年1至7月，廣州市婦女兒童醫療中心為開展無痛分娩虧損525萬元。

而在更多的地方，在制訂醫保和生育保險政策時并不把無痛分娩作為一種基本的需求，因而并沒有納入基本醫療保障的范圍。廣東省東莞市人社局工作人員表示，無痛分娩只是產婦生產過程中選擇藥物性和非藥物性的器具進行鎮痛，目前醫院使用的藥物性鎮痛藥品和鎮痛泵不在醫保報銷藥品目錄產品范圍之內。

此外，無痛分娩的定價問題也十分尷尬。對醫院來說，剖宮產的收益遠遠高于自然分娩的收益。在城市，剖宮產收費一般為6000多元，自然分娩為2000多元，應用無痛分娩的在自然分娩的基礎上增加800元左右。

湖南省人民醫院麻醉科副主任醫師文賽勇說，目前，無痛分娩更像是一種奢侈品而非基本醫療需求。

傳統認知成推廣阻力

部分老百姓的觀念也是無痛分娩推行的阻力之一。

60多歲的陳阿姨就認為，不做無痛分娩的情況下能順產就是最好的，所以當時媳婦生孩子時她就主張不要無痛分娩，雖然媳婦痛得很有怨言，但還是堅持順產生下寶寶。除了老人家的傳統觀念，也有少部分產婦擔心無痛分娩有副作用而不選擇。

“兩三年前，產婦及家屬對于無痛分娩普遍缺乏科學認知，但隨著80后、90后女性成為產婦中的主要群體，其接受程度普遍較高。”劉薇對北京產婦群體認知程度的介紹，與縣域醫院產婦群體形成鮮明對比。

一位縣域醫院助產士指出，其所在的縣級醫院能夠開展無痛分娩和導樂分娩，但產婦普遍認為無痛分娩是有創的，且需要使用藥物，擔心對自己和孩子產生影響，所以選擇導樂分娩的產婦比較多。

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導樂分娩指醫護人員和導樂人員為產婦提供專業化、人性化的服務，并使用非藥物、無創傷的低頻神經和肌肉刺激儀（分娩鎮痛儀），阻斷來自子宮底、子宮體和產道的痛感神經傳導通路，達到持續、顯著的分娩鎮痛效果。

對此，兩位分別在北京醫療機構與縣域醫療機構生產的孕婦說明了自身選擇的初衷。一名在北京醫療機構生產的產婦表示，在醫院建檔之后，便已經對無痛分娩進行了全面了解，所以很放心地選擇了無痛分娩；另一名在縣域醫院自然分娩的產婦則說：“聽說無痛分娩要注射麻藥，擔心對孩子不好，就選擇了導樂分娩。”

“剖宮產使用的是濃度為0.5%的局部麻醉藥物，而無痛分娩使用的鎮痛麻醉藥物濃度僅為0.125%。而且，極少劑量濃度的麻藥被注入椎管，經血液吸收，再通過胎盤屏障到胎兒的藥量微乎其微。”浙江省人民醫院麻醉科主任胡雙飛說。

▲產婦和家屬需要走出傳統的認知誤區，這樣無痛分娩才有可能普及（圖/東方IC）

加強頂層設計建立合理機制

推廣和普及無痛分娩，不僅是對育齡女性的人文關懷，更是社會生育文明進步的重要標志。“‘自然’應該與社會發展階段相對應。醫療技術進步，就要讓分娩變得更安全、更舒適。”在上海第一婦嬰保健院產科主任應豪看來，分娩鎮痛是現代文明產科的標志，體現了對生命個體的尊重。

而對于如何更好地推動無痛分娩的發展，不少業內人士也給出了自己的建議。

黃文起表示，國內推行無痛分娩的活動一直在進行，舒適醫療是現代醫學的發展趨勢，麻醉科是核心。在美國，麻醉醫生的收入是醫生行業中最高的，足以說明麻醉醫生在現代醫學中的地位和重要性。他呼吁，政府和醫院應更重視麻醉科的發展，給予相應的政策傾斜，鼓勵學生報讀麻醉專業，增加麻醉醫生規培數量，提高外科醫生與麻醉醫生的配比。

要讓無痛分娩在三甲等大醫院普及開來，黃文起建議，要統一醫院收入和經費，理順醫療管理制度。他表示，在美國，產婦無痛分娩，政府給予獎勵；在香港，麻醉醫生的收費也是單列。他呼吁提高麻醉科醫生的薪酬待遇，杜絕將麻醉醫生列為技師的現象。

“要想開展分娩鎮痛，必須有一定的規范，即麻醉醫生24小時進駐產房，加強產程的監護管理，避免產程中對孕嬰的傷害，讓產婦及家屬認識到分娩鎮痛是安全的。”天津市中心婦產科醫院產科行政主任崔洪艷建議。

重慶市婦幼保健院麻醉科主任李有才認為，解決之道關鍵在于建立一個合理機制，從政策層面促進該技術推廣。“給分娩鎮痛一個收費標準，或者納入醫保范圍，如果沒有一個合理的機制，是很難可持續發展的。”

還有不少業內人士表示，無痛分娩的推廣除了醫院，更多應該是政府的宣傳和引導。“現在當務之急還是要加大宣傳，讓大家了解無痛分娩是安全的，能在很大程度上緩解產婦生產疼痛，不僅是產婦，家屬也應該走出傳統的認知誤區，這樣無痛分娩才有可能普及。”湖南省麻醉學會產科學組組長李愛媛說道。（本刊綜合）※