當前我國保險行業(yè)中健康保險風險管理問題的探究

王文菊

【摘 要】近年來，隨著我國經(jīng)濟建設的不斷發(fā)展，綜合國力不斷提升，公眾物質精神生活不斷改善，區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間、行業(yè)之間服務交叉和服務共享現(xiàn)象普遍存在，極大促進了行業(yè)自身的快速發(fā)展，為行業(yè)內部帶來了新活力、新氣象，創(chuàng)造了良好的社會效益。但是，根本性機制的轉變還有待政策的進一步完善，市場成熟度的形成也存在一個循環(huán)往復的過程。我國保險市場中健康保險領域則存在此類問題。本文介紹了健康保險的概念，對現(xiàn)階段健康保險常見風險進行了分析，論述了健康保險風險管理存在的不足，從建立健康檔案、完善風險機制、提升人員綜合素質等幾方面闡述提升健康保險風險管理水平的措施，旨在促進我國健康保險的健康發(fā)展方面發(fā)揮作用。

【關鍵詞】健康保險；風險管理；社會保險；醫(yī)療保險

引言：

近些年來，隨著我國改革開放的不斷深入，外部和內部發(fā)展機遇不斷增多，空間不斷擴大，經(jīng)濟建設取得了令人矚目的成就，綜合國力不斷提升，社會公共服務功能越來越豐富完善，區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間、行業(yè)之間服務共享和服務創(chuàng)新不斷涌現(xiàn)，極大促進了行業(yè)自身的快速發(fā)展，給行業(yè)內部帶來了新活力、新氣象，創(chuàng)造了良好的社會效益。另一方面，也應看到，有些根本性機制的轉變有待政策的進一步優(yōu)化完善，市場成熟度的形成也是一個循環(huán)往復的過程。當前，我國保險行業(yè)中，健康保險業(yè)務發(fā)展方面，這方面的情況比較突出。

眾所周知，健康保險在我國醫(yī)療體系中扮演中重要角色，現(xiàn)階段，我國社會醫(yī)療保險由政府主導，其整體水平有待提升，因此，公眾獲得的醫(yī)療保障大多依賴于健康保險。顯而易見，分析健康保險風險現(xiàn)狀及原因，并對其進行有效管理很有必要。

一、健康保險概述

健康保險沒有一個全球統(tǒng)一的定義[1]，各國均是根據(jù)自己的實際情況對其進行描述。根據(jù)我國當前實際情況，現(xiàn)階段健康保險一般是對人身體的保險，當保險人因為疾病、意外等突發(fā)狀況喪失工作能力或者產生醫(yī)療費用時，健康保險能夠對其提供經(jīng)濟補償。當前我國健康保險主要分為疾病保險、醫(yī)療保險、生育保險、護理保險、收入損失保險等幾類。

二、健康保險風險分析

（一）健康保險的風險來源

第一，人本身的復雜多變性是健康保險風險的主要來源。現(xiàn)階段，人的身體出現(xiàn)的健康問題越來越多，以日常生活中最為常見的各類疾病來說，情況就不容樂觀。資料表明，患者當中，結腸癌、肥胖癥、冠心病、高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)病率正以每年大約12%的增長速度持續(xù)攀升[2]，給人們的身體健康帶來嚴重威脅；

第二，近年來，大大小小的自然災害發(fā)生率很高，有愈演愈烈的勢頭。比如：地震、泥石流、水災、海嘯、雪崩，等等。直接或間接增加了人身健康風險事故的發(fā)生機率；

第三，流行病學調查結果表明，近些年來，大范圍的季節(jié)性的流行病、傳染病的呈高發(fā)態(tài)勢，公眾人身健康風險增加，社會防范和救治成本比較大；

第四，專業(yè)服務領域，保險公司缺乏管理技術、投保人不履行最大誠信原則、醫(yī)療機構直接或間接進行誘導消費，所有這些都是健康保險風險的重要來源。

（二）常見的健康保險風險

常見的健康保險風險主要包括道德風險、經(jīng)營風險、信用風險、逆選擇風險等，如圖1所示。

1.道德風險

現(xiàn)階段，經(jīng)濟學家對健康保險領域道德風險的重視程度逐漸提升，Barros等人對醫(yī)療水平差異化與服務垂直差異化可能帶來的道德風險進行長期研究，Arrow等人在健康保險領域應用不確定性理論，描述了醫(yī)療服務及投保人疾病的不確定性使保險公司難以控制醫(yī)生和病人的道德風險。現(xiàn)階段，我國健康保險的道德風險主要包括，投保人傾向到大醫(yī)院就診的心理，導致過度醫(yī)療以及醫(yī)療服務方誘導等情況的發(fā)生。

2.逆選擇

逆選擇是“低風險類型”投保者被“高風險類型”投保者驅逐出保險市場的特殊現(xiàn)象，導致這一現(xiàn)象的原因主要是保險雙方信息不對稱。在信息不對稱的前提下，基于“經(jīng)濟人”假設，在信息不完全市場中，不同風險類型投保人的逆選擇行為是不可避免的，也是理性的。實際運營中，逆選擇情況主要包括投保人或者被保險人不履行如實告知義務、被保險人帶病投保、隱瞞病史等。

3.經(jīng)營風險

經(jīng)營風險即保險公司在經(jīng)營過程中面臨的風險，主要包括會計部門、風險控制部門、核保和核賠部門、承保部門、結算部門等，其中定價風險尤為突出。健康保險的定價一般以疾病的平均支出以及發(fā)生概率來確定，但是疾病發(fā)生的不確定性在一定程度上增加了產品定價的相關風險。

三、健康保險風險管理存在的不足

健康保險風險管理存在的不足主要表現(xiàn)在缺乏道德風險管理意識、專業(yè)化經(jīng)營水平較低、行業(yè)惡意競爭激烈、缺乏事中風險管理機制等幾個方面。如圖2所示。

（一）道德風險管理意識不強

第一，從社會大環(huán)境來說，當前我國公眾的道德風險意識整體較低，投保人代看病、偽造單據(jù)現(xiàn)象突出，且由于缺乏誠信體系，過度醫(yī)療問題嚴重，且政府缺乏有效管理，這在很大程度上增加了健康保險賠付風險；

第二，從行業(yè)本身來說，客戶信息檔案屬于商業(yè)機密，因此保險公司之間不愿意共享客戶信息檔案，導致風險管理停滯不前，而且，當前保險行業(yè)對產品銷售的重視程度較高，容易忽視風險管理環(huán)節(jié)以及健康管理服務環(huán)節(jié)。

總體來說，僅僅依靠傳統(tǒng)方法進行逆向選擇管理，并通過理賠審核管控被保險人，難以起到風險防控作用。

（二）專業(yè)化經(jīng)營水平較低

當前我國健康保險市場較為混亂，部分財產險公司、壽險公司也能夠經(jīng)營健康保險，站在共享銷售資源、客戶信息、降低后臺管理成本的角度考慮，存在后臺財產險產品、核保核賠、精算定價、客戶服務、共同運作的現(xiàn)象，導致經(jīng)營健康保險的公司提供的產品，服務雷同，專業(yè)化程度較低，風險管控能力較弱，市場競爭力較差。

健康保險公司專業(yè)化經(jīng)營水平較低主要表現(xiàn)在缺少健康管理服務、未構建醫(yī)療健康網(wǎng)絡、經(jīng)驗數(shù)據(jù)、基礎數(shù)據(jù)薄弱、缺乏精算人才、風險管理水平不高、醫(yī)療保險費率厘定水平較低等幾個方面，這些問題的存在，導致健康保險公司難以有效防控定價風險，也無法采取有效措施防控其他內部風險，進而導致整體賠付風險不斷上升。

（三）行業(yè)惡性競爭激烈

上文提到，當前我國健康保險市場較為混亂，部分財產險公司、壽險公司也能夠經(jīng)營健康保險，這不僅會導致健康保險公司專業(yè)化經(jīng)營水平較低，還會導致健康保險行業(yè)惡性競爭激烈。

站在公司或者保險推銷人員的角度來說，保險推銷人員和保險公司更加注重業(yè)績，往往會忽視保險服務、健康管理等提升公司內部整體實力的事項，導致一些保險推銷人員為了提升業(yè)績，不斷壓低投保價格，這導致賠付風險大幅度提升，同時加劇行業(yè)競爭，逐漸形成惡性循環(huán)；

站在投保人角度來說，一些投保人缺乏健康方面的專業(yè)知識，盲目選擇價格較低的保險，因此一些保險公司為了提升銷售業(yè)績，降低產品保費。

（四）缺乏事中風險管理機制

公立醫(yī)院在國內醫(yī)療服務體系中占據(jù)絕對優(yōu)勢，健康保險公司由于缺乏各類醫(yī)療資源，因此在談判中往往處于弱勢地位，難以與醫(yī)療服務機構建立長期合作、互惠互利的協(xié)作關系，因此信息共享、系統(tǒng)對接等工作無法順利開展。因此，健康保險公司無法實施事中風險管理措施。

四、提升我國健康保險風險管理水平的措施

（一）建立投保客戶健康誠信檔案

道德誠信體系的建立可以由政府牽頭，健康保險公司負責參與投保人的健康信息檔案建設。投保人個人健康檔案應包括投保人的健康狀況、過往病史、家族病史等，銀行系統(tǒng)的誠信檔案可以與健康保險檔案掛鉤，進而降低道德風險。

（二）加強專業(yè)知識培訓

監(jiān)控保險企業(yè)應加強對保險從業(yè)人員的知識培訓，不斷提升其專業(yè)知識和營銷能力，同時提升健康保險行業(yè)從業(yè)人員的準入資質，著力改變當前重績效、輕風險管理的狀況，同時加強醫(yī)療資源建設，提升健康保險行業(yè)人員的整體水平。

（三）完善風險管理體系

一方面，從被保險人風險角度來說，保險公司可以在保險條款中設計觀察期條款、免賠額條款、給付限額條款、比例給付條款等限制性條款來進行風險管理，

另一方面，醫(yī)療機構在健康保險行業(yè)占據(jù)重要作用，因此要積極建立保險公司與醫(yī)療機構之間互惠互利、共同進步的合作機制，進而對醫(yī)療機構可能帶來的外部風險進行控制。

（四）建立和健全保險公司信用機制

如果投保人了解健康保險和健康保險公司，就不會只考慮價格進行投保，因此建立健全保險公司信用制度很重要。如果保險公司有健全的信用機制，保險銷售人員就不會只重視業(yè)績，而會兼顧專業(yè)運營、健康管理、保險服務等提升保險公司內部實力的事項，也就不會通過壓低價格來競爭客戶。因此，政府機構應重視保險公司信用機制，合理評估保險公司，并向社會公布評估結果，進而幫助投保人員更好的了解保險公司，降低健康保險風險，提升風險管理水平。

五、結語

總而言之，當前我國健康保險仍存在一些風險，相關人員應全面分析導致風險的原因，不斷完善企業(yè)信用機制，政府也要適當引導健康保險行業(yè)，讓人民群眾真正得到實惠，推動和諧社會發(fā)展進程。

【參考文獻】

[1]張旭升，周燦.人身保險理論與實務[M].北京：電子工業(yè)出版社，2014

[2]北京保險行業(yè)協(xié)會.人身保險新型產品基礎知識及實務[M].北京：光明日報出版社，2015

[3]高荻鷗.中國商業(yè)健康保險風險管理探析[J].商，2016（28）：29+22.

[4]江樂盛，金志英，王業(yè)鴻.以信息不對稱為視角論健康保險風險管理的路徑[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2016（24）：42+44.