以降低導管暴露風險為主導的導尿管相關尿路感染監測新進展*

張秀月，程莉莉，黃玉，張成普

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽市 110004)

導尿管相關尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是最常見的醫院感染類型[1]。發達國家尿路感染發生率高達35%，在不同部位的醫院感染中占據首位[2]。CAUTI可引起多種并發癥，約有20%的繼發性菌血癥起源于CAUTI，其死亡率約為10%，美國每年約有13 000余例死亡病例與尿路感染(urinary tract infection,UTI)相關[3-4]。所有的醫院獲得性UTI均由泌尿道器械使用所導致，是引發UTI的獨立危險因素[5]。住院病人中暴露于導尿管置管操作的人群基數巨大，約有12%～16%的成人住院患者住院期間曾接受尿管置入操作，導尿管每留置一天，病人獲得CAUTI的風險增加3%～7%[4,6]。開展以降低導管暴露風險為主導的CAUTI監測，制定可操作的監測方案，多學科、多部門合作，同時輔以膀胱內尿量監測設備，減少患者尿管暴露機會并縮短尿管暴露期限，采用基于信息化的監測數據收集及監測項目效果評價指標，是提升監測數據客觀性與準確性、降低霍桑效應、系統推進CAUTI防控措施落實、提高CAUTI項目監測效率與效果的有效手段。

1 確定監測方案基本要素

依據資源及相關規范要求，確定監測病例定義、時間范圍與人群、數據收集與關鍵質控流程標準、成效分析路徑與方法等監測基本要素。監測病例定義是開展任何感染監測項目的前提，不同的CAUTI監測項目所獲數據是否具有可比性，首先決定于是否采用了相同的監測病例定義標準，應結合可及的診斷資源、輔助檢查以及微生物培養檢測能力與報告習慣、以及預期的監測項目參比標桿機構等綜合確定。

1.1 我國CAUTI監測病例定義

我國2010年發布的《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》確定導尿管相關尿路感染(CAUTI)的定義及診斷標準[1]。

1.1.1 診斷前提。尿管使用與感染的發生具有時間上的相關性：患者留置尿管后或拔除尿管48 h內發生的泌尿系感染。我國時間劃分單位為每天24小時。

1.1.2 診斷分類。CAUTI分為臨床診斷、病原學診斷以及無癥狀性菌尿癥三個類別[1]。

(1)臨床診斷：尿管暴露患者出現無其他原因可解釋的泌尿道感染臨床表現，以及符合診斷標準要求的尿常規檢查結果。

(2)病原學診斷：在臨床診斷基礎上，有符合診斷標準要求的、不同類型尿標本微生物培養檢測陽性結果，或有經手術、病理、影像檢查等獲得的尿路感染證據。

(3)無癥狀性菌尿癥：1周內有鏡檢或導尿管置入操作，無泌尿道感染表現，且尿培養檢測陽性。

1.2 美國CAUTI監測病例定義

美國國家醫療衛生安全網(National Healthcare Safety Network，NHSN)是美國最權威、覆蓋面最廣的監測平臺。依據各專業領域專家評鑒結果及使用者實際使用情況反饋，每年定期對不同模塊的監測方案進行更新[5]。以降低CAUTI發生風險為目標的CAUTI監測是NHSN器械相關感染監測的重要組成部分。

1.2.1 診斷前提條件。尿管使用與感染發生有時間上的相關性：即符合診斷標準要求的首個診斷要素出現時(稱為事件日或感染日)留置尿管大于2 d(置管當天為第一天)，或事件日當天或前一天有留置尿管存在；符合診斷標準要求的所有診斷要素均需發生在感染窗口期(Infection Window Period，IWP)內。實際監測過程中將事件日/感染日及其前后各3 d的時間總計7 d作為IWP。時間單位劃分為日歷日。

1.2.2 診斷必要條件。符合診斷標準要求的“一次尿培養陽性”是診斷CAUTI不可或缺的必要條件，其含義是指以診斷或治療為目的進行的一次尿培養微生物陽性種類不多于2種，且至少有一種細菌的菌落數≥105CFU/mL。

1.2.3 診斷分類。在NHSN 2017年1月的更新版本中，依據是否有泌尿道感染臨床表現、年齡是否為1歲及1歲以下患兒等要素將導尿管相關尿路感染分為三類[5]：有癥狀導管相關尿路感染、無癥狀菌血尿路感染、1歲及1歲以下患兒導管相關尿路感染。在滿足前提條件及必要條件基礎上，分別對照標準進行診斷。

(1)有癥狀導管相關尿路感染(Symptomatic Urinary Tract Infection，SUTI)。可簡稱為導管相關尿路感染(CAUTI)。其特征是患者要有至少1種符合診斷標準要求的癥狀或體征：發熱(>38 ℃)，或無其他原因可解釋的恥骨上壓痛、或肋脊角疼痛/壓痛，或拔除尿管的患者出現尿急、或尿痛、或排尿困難。

(2)無癥狀菌血尿路感染(Asymptomatic Bacteremic Urinary Tract Infection，ABUTI)。患者無尿路感染癥狀與體征；并且血標本微生物分離至少有一種與尿標本分離的微生物匹配，或符合血流感染實驗室診斷病例(無發熱)的診斷標準要求且血標本與尿標本檢測到的常見共生菌相匹配[5]。

(3)1歲及1歲以下患兒導管相關尿路感染(SUTI2,區別于其他年齡組)。患兒至少有1種癥狀或體征：發熱(>38 ℃)或低體溫(<36 ℃)，或無其他原因可解釋的呼吸暫停、或心動過緩、或嗜睡、或嘔吐、或恥骨上壓痛。

1.2.4 不符合診斷標準要求的陽性培養檢測，包括：

(1)以篩查或因器官移植等需要而進行的尿或/和血標本微生物培養檢測；

(2)混合菌群(Mixed Flora)：來自同一標本的微生物檢測/培養為兩種以上微生物生長時。判定可能有額外(污染)的微生物生長。

(3)念珠菌或未另行規定的酵母菌、霉菌、雙態性真菌或寄生蟲不能用于診斷，除非同一尿標本中有一種細菌菌落數在105CFU/mL以上。若在血標本中分離出上述非細菌性微生物也不能判定為繼發于泌尿系的血流感染。

1.2.5 CAUTI監測范圍。若患者出院當天或第二天出現感染首發癥狀與診療機構相關，要求監測報告，否則不要求對出院病人進行監測。既符合泌尿道感染也符合外科手術部位器官/腔隙感染診斷者只報告前者。

1.2.6 置管天數計算。拔除留置尿管后，再次置入間隔未超過1個日歷日者置管天數連續計算；超過1個日歷日者重新計算置管天數，記為置管第1天。

1.2.7 描述性診斷要素辨析。出現在IWP內的觸診檢出或患者主述的恥骨上壓痛/疼痛、下腹疼痛或膀胱/骨盆不適被視為是“恥骨上壓痛”可接受的描述，但泛指的“腹痛”則不可接受；左或右下背部或脅腹疼痛可視為“脊肋角疼痛或壓痛”，但廣義的“低背痛”則不可作為診斷要素。

2 以降低導管暴露風險為主導的CAUTI監測

2014年美國感染病協會等多個權威機構發布《急性病醫院CAUTI預防策略》，建議針對CAUTI發生主要危險因素采取綜合防控策略，多團隊密切合作，降低導尿管暴露風險[4]。有效管理尿管暴露風險是CAUTI 防控核心[2,4-7]。

2.1 確定監測范圍

根據人力、設備資源、不同科室尿管暴露機會以及防控緊迫性、科室參與意愿等綜合因素確定參加的科室范圍與監測持續時間，一般目標性監測持續時間6個月以上。

2.2 明確監測流程、目標及CAUTI防控主體流程

降低引發CAUTI的尿管暴露風險主體監測流程主要包括減少尿管暴露機會、降低尿管暴露感染風險、縮短尿管暴露期限以及膀胱容量掃描設備輔助的尿管暴露管理。

2.2.1 減少尿管暴露機會。有指征時才留置尿管。2012年在全國47所醫療機構開展的CAUTI監測，依據《成人導管相關尿路感染的診斷、預防和治療—2009年美國感染病學會國際臨床實踐指南》建議及監測人群特點制定留置導尿指征[7-8]：

(1)急性尿潴留或膀胱出口梗阻；

(2)需精確測量尿量的危重癥患者；

(3)毗鄰泌尿生殖道的手術或泌尿道手術；

(4)手術相關的留置尿管指征：手術過程需進行尿量監測，或預期手術時間長(術后應在麻醉復蘇室拔出尿管)，或手術過程中預計行大容量灌注或應用利尿劑；

(5)作為輔助治療手段時：有開放性骶骨或會陰傷口合并尿失禁患者；

(6)潛在的不穩定胸腰椎、骨盆骨折等復合外傷需長期臥床制動者；

(7)提高臨終者生活質量。

2.2.2 降低尿管暴露的感染風險。制定防控CAUTI核對清單，加強導尿前、導尿過程中以及導尿后的感染發生機會[1,7-9]。

(1)留置導尿管前：確認有留置尿管指征，無菌密閉導尿引流裝置且型號等與患者年齡、性別、尿道情況等相匹配，患者/家屬知曉置管后正確維護方法等。

(2)留置導尿管時：洗手或手消毒，嚴格無菌操作，按標準操作流程徹底消毒尿道口及周圍皮膚黏膜(女性由上至下、由內向外清洗外陰，再行尿道口、前庭、兩側大小陰唇、會陰、肛門依序消毒；男性包皮及冠狀溝應清洗干凈，再由尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒)[1,9]，插管動作輕柔且插入深度適宜，向水囊注入10～15 mL無菌水后輕拉尿管確認固定穩妥，置管過程無外源性污染可確認。

(3)留置導尿管后：嚴格無菌操作，觸碰導尿裝置前洗手或手消毒，防逆行感染(集尿袋低于膀胱水平、活動或搬運患者時夾閉引流管防尿液逆流、患者沐浴或擦浴時勿將導尿管浸入水中、集尿袋避免接觸地面、使用清潔容器及時清空集尿袋、清空容器一人一用一消毒、放尿前集尿袋出口應嚴格擦拭消毒且放尿全程禁止觸及收集容器)，導尿裝置無菌性或密閉性被破壞、阻塞、不慎脫出時應立即更換，出現尿路感染時應更換導尿管并留取尿液進行微生物檢測，每日清潔或沖洗尿道口，大便失禁者尿道口清潔后消毒。

2.2.3 縮短尿管暴露期限。每日評估繼續留置尿管的必要性，沒有留置指征時立即拔除；依托信息化系統每日提示評估留置必要性或提示更改醫囑，以及護士主導的尿管拔除措施等。

2.2.4 膀胱容量掃描設備輔助的尿管暴露管理。使用BladderScan便攜式膀胱掃描設備對膀胱內尿量進行檢測，以檢測到的客觀性膀胱內尿量數值為主要依據，替代傳統的以自主排尿間隔時間為主要依據的依經驗性尿管置入，減少誤判機會，從而減少留置導尿侵入性操作機會[4-5,7,10]。術后拔除尿管4～6 h后，使用膀胱掃描儀檢測膀胱內尿量，以決定后續膀胱管理措施，見圖1拔除尿管后膀胱掃描與管理[7,10]。拔除尿管后4～6 h后，患者有自主排尿，且膀胱掃描其內尿量小于100 mL，在排除無尿、少尿情況后，可停止干預；若膀胱內尿量在100～400 mL，應及時提醒患者排尿或進行誘導排尿，并且每隔4～6 h進行膀胱容量監測掃描，持續24 h；若膀胱內尿量持續在400～500 mL，提醒排尿及誘導排尿等措施均無效時，應進行間歇性導尿(即插即拔)，并進入下一個監測處置循環。

圖1 拔除尿管后膀胱掃描與管理

2.3 關鍵流程質量控制

尿標本微生物培養檢測是CAUTI診斷的關鍵一環，避免尿培養假陽性或假陰性對提升感染病例診斷質量至關重要。嚴格按照《尿路感染臨床微生物實驗室診斷》 WS/T 489的技術要求建立從標本采集、盛裝容器、保存運送、培養鑒定等各環節標準工作流程是規范開展CAUTI監測的關鍵。采用美國CAUTI監測病例分類者應同時制定血標本微生物培養檢測標準工作流程。

2.3.1 標本采集：前一晚睡前囑患者少喝水，采集尿液應在膀胱內潴留至少4 h以上的晨尿以降低假陰性率；臨床上最易獲得的清潔中段尿采集前用肥皂水按順序徹底清洗會陰部，再用清水沖洗尿道口周圍,留取中段尿液約10 mL注入無菌螺口杯中；加防腐劑者，任何類型的尿培養標本尿液量應至少采集3 mL，以稀釋防腐劑的抑菌作用；由留置尿管采集尿標本時應對其專用采樣口徹底消毒，按無菌操作方法用注射器吸取尿液，禁止由集尿袋采集尿培養標本；進行厭氧菌培養時應采取恥骨上膀胱穿刺法。

2.3.2 標本運送：尿標本采集后應盡快送到實驗室并于采集后半小時內進行接種。若不能及時送達，應4℃冷藏或添加防腐劑且保存時間最長不超過24 h；未放4 ℃冷藏或未添加防腐劑室溫下保存超過2 h者視為不合格標本。

2.3.3 尿培養標本質量控制：拒收不符合WS/T 489要求的尿培養標本，包括標本標識、采集時間與方法不明，尿管尖端培養標本，有滲漏標本，尿標本采集部位不符合目標菌培養要求等[9]。

2.3.4 培養結果解讀：影響尿標本培養出現假陰性或假陽性因素比較多，在解讀時應關注無菌操作、局部清洗消毒、采集方法、采集部位、采集時間、儲存運送條件、接種培養時間以及患者條件(尿流不暢、包皮過長或衛生條件不好)等對培養結果的影響，結合患者臨床表現及相關輔助檢查，進行綜合判定。長期留置導尿管的患者經導尿管采集的尿標本通常會培養出大量定植菌，意義不大。

2.4 監測數據收集與成效分析

數據收集內容與范圍應與監測方案一致，包括人群范圍及時間期限等。制定監測方案時應綜合考慮監測資源如人力情況、獲得數據的難易程度、收集流程、獲取方式以及監測目標等因素。可以是反映行為相關的指標數據，如知識、態度、某一感染防控行為依從性的變化等，也可以是經濟學相關的指標數據，如導尿材料及感染診斷相關費用(導尿包、導尿管使用數量與收費，微生物培養與抗感染藥物使用費用等)、平均住院日及對應的運行經濟數據等，以及反映感染相關指標如CAUTI發生率、導管使用密度、人群特征及相關危險因素等，患者滿意度及社會效應等等。依據不同的設計、數據類型等對監測數據進行描述性或質性統計分析，對項目成效進行綜合判定。

3 提升CAUTI監測成效

精準掌握不同監測體系中診斷要素、數據收集程序、關鍵質控要求是有效監測的前提。依托信息化平臺，自動提取符合有效性檢驗要求的電子數據，有助于提升監測效率與效果。

3.1 我國CAUTI監測特點

我國CAUTI監測病例分類簡單，適應我國疾病診斷習慣。但因缺乏具體操作層面的規定，因此在監測病例的診斷、報告、方案執行等環節受個體的認知、行為等因素影響較大。在制定監測方案時應對關鍵流程和環節進行操作層面標準化限定，以提升數據的準確性與同質性。

3.2 NHSN監測體系中CAUTI監測特點

不同的監測病例依據感染與留置導尿關聯情況、臨床癥狀、年齡組別、解剖部位(泌尿道與除泌尿道以外的其他泌尿系統)等多種要素對監測病例進行分類，種類多，略顯復雜；同時CAUTI等術語既可泛指所有與導管相關的尿路感染，也可僅限于指代有癥狀的導管相關尿路感染，項目執行中應做特殊提示與說明，以免混淆；NHSN詳細規定診斷等各要素標準要求，較明確地界定納入與排除標準，一旦掌握，可操作性強。

3.3 不同監測體系相關診斷依據的本質區別

我國“無癥狀性菌尿癥”診斷對同期血培養結果或菌血癥診斷沒有任何要求，而NHSN相對應的“無癥狀菌血尿路感染”診斷必須以菌血癥診斷為基礎，且有符合標準要求的微生物陽性證據顯示菌血癥與尿路感染間的相關關系方可診斷。

3.4 監測采用的時間單位不同

我國CAUTI監測時間劃分單位為每天24小時，NHSN為日歷日。在計算機輔助的感染病例邏輯判定提取以及器械使用日計算提取過程中，所設定的條件應依據不同的監測時間單位進行劃分和提取。

3.5 自動采集監測數據的有效性檢驗

在傳統的手工數據收集過程中，尿管使用天數需在每日固定的時限內進行收集、記錄與統計。基于電子數據提取系統的采集，可通過收費系統提取按日收費的“留置導尿護理費”，從原理上講，兩者數值具有相同的意義，應約等于手工收集的尿管使用天數。但正式替代前應進行有效性檢驗，應至少進行3個月的對照檢驗，即手工監測收集的數據與信息化提取的監測數據進行比對，其差異范圍應在±5%的范圍內[9]。

4 總結

以降低導管暴露風險為主導的CAUTI監測對執行人員素質、相關資源、監測方案合理性與可操作性等均有較高要求，常因監測目標以及各監測要素標準不明確、監測流程不規范、可操作性差、關鍵環節缺少質控等原因導致監測數據可信性與同質性差，利用價值有限，淪為“為監測而監測”的低效管理循環中。有效的CAUTI監測應針對不同的流程、環節、執行人群等，合理分解、簡化并形象展示主體流程及任務目標，使其易于理解、掌握并高效、標準化執行。

[1] 中華人民共和國衛生部.導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)：衛辦醫政發[2010]187號[A].北京,2010.

[2] ISID.A Guide to Infection Control in the Hospital[M].5th ed.Boston,MA,2014.

[3] Klevens RM,Edward JR,Richards CL,et al.Estimating Healthcare-associated Infections and Death in U.S.Hospitals[J].Public Health Rep，2007，122(2):160-166.

[4] Lo E,Nicolle LE,Coffin SE,et al.Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals:2014 update[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2014，35(5):464-479.

[5] NHSN.NHSN Patient Safety Component Manual[S/OL].[2017-01-20].https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/pcsmanual_current.pdf.

[6] McGuckin M.The patient survival guide:8 simple solutions to prevent hospital and healthcare-associated infections[M].New York:Demos Medical Publishing，2012.

[7] Gould CV,Umscheid CA,Agarwal RK,et al.Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2010，31:319.

[8] 李六億，吳安華，胡必杰.導管相關尿路感染的監測與防控,如何提升醫院感染預防與控制能力[M].北京：北京大學醫學出版社,2015:60-84.

[9] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.WS/T 489,尿路感染臨床微生物實驗室診斷,北京，2016.

[10]Newman DK.Indwelling Urinary Catheters Manual:A Step-by-Step Clinical Pathway for Bladder Management[M].Philadelphia:Verathon Inc.,2016：13-17.