醫務人員血源性病原體職業暴露分析與防護管理

王海旭，萬書，張秀月，張成普

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽市 110004)

血源性病原體是存在于血液和某些體液中能引起人類疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和艾滋病病毒(HIV)等[1]。醫務人員職業暴露是指醫務人員在從事醫療活動中，通過眼、口、鼻及其他黏膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質的狀態[2]。醫務人員常身處于高強度、高風險、高應激的工作狀態，并暴露于各種職業傷害的危險因素中，身心健康遭受嚴重損害[3]，發生針刺或銳器損傷、皮膚或黏膜接觸，大多數醫護人員在職業暴露后曾經發生不良心理感受[4]。由于醫院工作環境及服務對象的特殊性，醫務人員職業暴露感染血源性傳播疾病的風險日益突出，已成為臨床醫務人員常見的意外事件和職業損傷[5]。為有效避免醫務人員發生職業暴露，我院對2013—2016年醫務人員發生血源性病原體職業暴露的情況進行了詳細的分析研究，根據醫務人員血源性職業暴露特點，制定更加適合醫務人員的職業防護對策，開展有針對性的培訓，不斷提高各級人員職業防護水平，血源性暴露職業發生率逐年降低。

1 對象和方法

1.1 監測對象

2013—2016年發生血源性病原體職業暴露的58名醫務人員，其中護理人員36人，醫療人員20人，物業人員2人。

1.2 監測方法

醫務人員發生血源性職業暴露并正確處理后，通過院內信息化平臺如實填寫血源性職業暴露表，經科室負責人審核后上報醫院感染管理辦公室。專職人員對報表內暴露人員職別、職稱、所在科室、發生地點、暴露部位、暴露類型、暴露環節、暴露源病原體及暴露部位等數據，進行匯總整理及統計分析。

2 結果

2.1 血源性職業暴露人員職別、職稱分布

暴露人群以護理人員為主，年資較低的護士、進修護士、實習護士是高發群體，見表1。

表1 血源性職業暴露職別、職稱分布情況

2.2 血源性職業暴露人員所在科室、發生地點分布

不同科室由于診療操作特點不同，發生血源性職業暴露幾率存在差異，以內科之首，其次為外科，見表2。

表2 血源性職業暴露人員所在科室、發生地點分布情況

2.3 血源性職業暴露類型及暴露環節分布

針刺傷是血源性職業暴露最主要的類型，拔針造成針刺傷的幾率最大，見表3。

2.4 血源性職業暴露病原體及暴露部位分布

血源性職業暴露最主要的病原體為乙型肝炎病毒，暴露部位以手部為主，見表4。

2.5 血源性職業暴露后處理

2.5.1 自行處理方法：醫務人員發生職業暴露后，均能及時、正確處理，最大化避免感染發生幾率，見表5。

表3 血源性職業暴露類型及暴露環節分布情況

表4 血源性職業暴露病原體及暴露部位分布情況

2.5.2 就診：發生職業暴露并自行正確處理后，根據暴露源病原體種類及自身損傷程度到相應科室就診，HBV、HCV到感染(肝病)門診，梅毒螺旋體到皮膚性病門診，接診醫生對發生暴露人員暴露情況進行評估，根據血液檢查抗體實際情況，指導預防接種及合理預防性用藥。發生HIV職業暴露后，醫院感染管理辦公室聯系疾控中心，在專業人員指導下落實預防措施。

2.5.3 追蹤結果：醫院感染管理辦公室專職人員根據病原體實際情況，全程跟蹤職業暴露人員診療及復查情況，產生的費用給予報銷。本組監測對象58例血源性職業暴露人員均未發生感染。

表5 血源性職業暴露后緊急處理

注：沖洗方法，皮膚使用肥皂液和流動水；黏膜使用生理鹽水；擠壓方法，由近心端向遠心端輕輕擠壓，力度適當，盡可能擠出損傷處的血液。

3 分析職業暴露原因，不斷完善管理

3.1 醫務人員發生職業暴露的原因

通過連續4年對醫務人員發生職業暴露的監測，發現工作年限少的醫務人員存在問題比較突出，表現為：不能正確預知危害和判斷可能的風險，對標準預防知識掌握不好，理解不到位，防護意識差，不正確使用防護用品，操作不熟練、不規范，甚至違規操作，處置后不能及時正確分類處理醫療廢物等，是發生職業暴露的主要原因。

3.2 持續改進職業防護管理工作

3.2.1 構建職業防護體系，制定職業防護制度。醫院組建院、科醫院感染管理體系，成立醫院感染管理委員會，負責職業防護工作，職責明確。依據《中華人民共和國職業病防治法》《醫院感染管理辦法》《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行)》《血源性病原體職業接觸防護導則》《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》等相關法律法規，根據醫院實際情況，制定職業防護相關制度，依法、合理、正確指導醫務人員開展血源性病原體職業防護工作。

3.2.2 配置職業防護設施，提供個人防護物品。醫院應重視醫務人員職業防護管理工作，舍得投入，根據職業暴露防護工作需要，在醫務人員工作地點配置洗手設施，在檢驗科、病理科、輸血科、手術室等高危科室配置洗眼設施；為醫務人員提供合格的個人防護用品，如手套、口罩、隔離衣、護目鏡、防護面屏等，便于醫務人員正確取用；重點科室、重點環節配備防護型針(器)具。

3.2.3 開展職業防護培訓，提高標準預防意識。標準預防認為病人的血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡、污染，是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取預防措施。我院由醫院感染管理辦公室專職人員對新上崗醫護人員、總住院、感控護士、物業人員及醫療廢物處理人員，開展職業防護及醫療廢物處理相關知識培訓。臨床科室感控護士對新入科人員、針對日常工作中發現的職業暴露危險環節、違規操作隨時進行針對性培訓，不定期進行考核，醫務人員標準預防意識逐漸增強，能夠根據實際需求正確選用個人防護用品，降低血源性職業暴露發生風險。

3.2.4 規范診療操作，杜絕違規行為。醫院醫療、護理相關管理科室，對不同崗位的有創操作工作，制定合理的操作流程，指導各級人員規范開展診療工作。醫務人員工作態度要認真，不斷學習，提高操作熟練程度。在進行有創操作時，杜絕緊張情緒，和患者及家屬多做溝通交流，說明處置的目的、可能的痛苦，取得患者方面的配合，避免不必要的職業暴露發生。

3.2.5 處置時使用處置車，正確分類處理醫療垃圾。醫務人員要掌握醫院垃圾分類及正確處理方法，養成良好的習慣，處置時使用備有垃圾分類桶和銳器盒的處置車，工作中產生的垃圾隨時分類處理，避免其他人員清理垃圾過程造成的職業暴露。

3.2.6 開展應急演練，增強職業暴露后處理效果。科室由護士長、感控護士負責組織不同崗位的工作人員，根據可能發生的職業暴露情況，不定期開展職業暴露后處理應急演練，讓所有工作人員掌握職業暴露發生后正確處理方法、就診科室及上報流程，有條不紊的正確處理，把可能的傷害降到最低。

3.2.7 加強管理，不斷完善上報流程。院、科兩級管理人員，知曉職業防護工作中的職責，了解區域內職業暴露情況，經常提示醫務人員做好職業防護工作，每天工作中加強監督管理，能夠發現不規范診療行為及違規操作，并給予批評和指正。醫院感染管理辦公室專職人員為臨床科室員工提供耐心、正確、有效的咨詢指導，不斷完善信息化系統醫務人員職業暴露監測模塊，收集完整信息，對需要跟蹤的職業暴露人員，提前電話提醒，完成跟蹤隨訪程序。

4 總結

醫務人員由于工作性質的特殊性，會經常用到針具、刀具等銳利器械，針對可能發生的風險做好有效的預防措施，是必須要掌握的基本知識和技能。上崗前接受標準預防相關知識的培訓，有創操作前做好自身準備并取得患者方面的配合，重點科室、重點人群使用帶防護針具，嚴格按照操作流程規范各項診療工作，及時、正確、分類處理醫療垃圾，杜絕違規操作，血源性職業暴露發生率由1.2%逐年降低至0.6%。科室醫務人員在感控護士的指導下，有效開展職業暴露后應急處理演練，發生職業暴露后均能自行正確處理，及時就診，合理預防用藥，職業暴露后感染發生率為零。職業暴露不能完全杜絕，但絕大多數可以通過努力避免。

[1] 中華人民共和國衛生部.血源性病原體職業接觸防護導則：GBZ/T 213—2008[S/OL].(2009-09-23)[2017-08-15].http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/pyl/200909/42930.shtml.

[2] 胡必杰，高曉東，索瑤，等.醫務人員血源性病原體職業暴露預防與控制最佳實踐[M].上海：上海科學技術出版社,2012.

[3] 花靜，李家斌，王進，等.某三級甲等綜合性醫院醫務人員血源性職業暴露現狀調查分析及干預措施評價[J].中華醫院感染學雜志，2017，27(18):4286-4289.

[4] 黃麗麗，毛慧萍，金麗君，等.醫務人員HIV職業暴露后心理體驗的質性研究[J].中國艾滋病性病，2016，22(7)：563-565.

[5] 榮麗娟，鐘振鋒，蕭幗穗，等.2008-2012年某醫院職業暴露危險因素監控與防護對策分析[J].中國消毒學雜志，2014，31(4)：372-375.