基于重要性矩陣分析家庭醫生團隊簽約服務滿意度

趙倩，駱達

(1.天津市津南區沽鎮衛生院，天津市 300352； 2.天津市醫學科學技術信息研究所，天津市 300000)

2016年5月，國務院醫改辦、國家衛生計生委等七部委聯合制定的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》中指出，實行家庭醫生簽約服務，轉變基層醫療衛生服務模式，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。家庭醫生作為該制度的靈魂和服務主體，他們的工作積極性和職業滿意度與家庭醫生簽約服務的順利開展息息相關[1]，本項研究通過重點了解家庭醫生團隊對家庭醫生簽約工作的積極性、薪酬考核制度及工作大環境的滿意度，探索家庭醫生團隊簽約服務中亟待改善的問題，旨在為下一步全面推進天津市家庭醫生簽約服務提供實證支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究共涉及天津市津南區開展家庭醫生團隊服務的3家鄉鎮衛生院，采用比例抽樣的原則，選取46個家庭醫生服務團隊的醫務人員(含醫生、護理人員、公衛人員)參與調查，共發放問卷130份，回收有效問卷119份，有效回收率91.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷設計。本研究家庭醫生滿意度部分采用《明尼蘇達滿意度問卷(MSQ)》短式量表，其余部分問題根據結合專家咨詢結果進行自行設計，問卷涉及團隊基本情況、政策知曉與認知、績效考核評價和工作滿意度4個維度共19題。問卷內部一致性Cronbach α系數為0.934，表明調查問卷的一致性良好。

1.2.2 重要性矩陣分析。采用AHP層次分析法確定《家庭醫生工作積極性及滿意度調查問卷》20項滿意度指標對總體滿意度的影響程度；采用重要性矩陣分析將20項滿意度指標的得分情況及各指標的影響程度(即權重)進行綜合評測，以期評價和了解各滿意度指標的優劣程度。

1.2.3 統計學分析。運用SPSS 20.0統計軟件對收集的數據進行分析，應用描述性分析(百分比)對問卷各維度進行分類統計比較；利用Kruskal-Wallis 檢驗對問卷中涉及的滿意度、知曉率等指標進行統計學分析，以期了解不同專業人員應答情況的統計學差異。

2 研究結果

2.1 調查人員基本情況

本次調查共涉及119名家庭醫生團隊成員，其中醫生69人，占54.6%，護理人員和公衛人員分別為29人和25人，占比24.4%和21.0%；對工作年限的分析顯示：參與調查人員工作年限大部分在10年以上，占51.3%，調查人員中以初級職稱人數居多，占比43.7%，對家庭醫生團隊成員的總體收入水平進行統計，大部分人員總體月收入均在3 000～5 999元的區間內，占比達82.4%(見表1)。

表1 參與調查人員基本情況 [人(%)]

按專業劃分，公衛人員和護理人員的工作年限大多集中在10年以上，團隊中醫生工作年限以在6～10年的占比44.6%，醫生主要以中級職稱為主，占比46.2%；護理及公衛人員職稱以初級為主，分別占58.6%和44.0%，對不同專業人員的收入月均收入水平進行統計，各專業人員的總體收入水平集中在3 000～5 999元區間，其中護理人員收入水平在該區間分布較為集中，調查中顯示公衛人員收入較其他專業人員分化程度較為明顯，各有24.0%的人員收入分布在<3 000元和>9 000元兩個區間。

2.2 政策知曉及政策實施認知情況

調查發現家庭團隊人員在參與簽約服務之前對 “簽約服務費”政策的總體知曉率為81.0%。研究對于家庭醫生團隊簽約服務政策的實施工作中擔憂的內容做出如下統計，按照家庭醫生團隊政策實施擔憂的項目進行統計排序，有75.6%的人員對財政經費落實情況表示擔憂，有71.4%的人員認為醫保經費難易落實，47.1%的團隊成員認為對團隊工作量和服務質量難以進行考核評估(見圖1)。分專業統計結果與總體情況大致相同，其中醫生擔憂程度高于總體水平。經Kruskal-Wallis 檢驗結果表明不同專業人員對財政經費落實情況的應答存在統計學差異(χ2=10.70，P<0.01)。

圖1 不同專業人員對簽約服務政策實施的擔憂內容(%)

2.3 家庭醫生團隊績效考核情況分析

調查結果顯示，有83.1%的被調查者反饋其所在單位對簽約服務進行了績效考核；績效考核頻率主要為每月一次(占79.0%)；75.6%的團隊人員表示單位將績效考核結果反饋給個人或團隊，按專業類型分析，團隊中各專業人員對于實施績效考核、考核頻率和結果反饋的應答與總體情況類似，無統計學意義(P>0.05)。但調查結果表明，有36.0%的公衛人員對績效考核反饋情況表示不甚了解(見表2)。

調查結果顯示，77.3%的參與調查人員知曉“績效考核結果作為收入分配依據”；對績效考核收入占比情況進行的統計顯示，考核分配收入占總收入的比重大多在10%～50%這一區間內，但同時參與調查的人員中有35.3%對績效考核收入分配占比情況不清楚，按不同專業進行區分，公衛人員對“績效考核結果作為收入分配依據”的知曉程度略低于總體水平。在醫生和公衛人員中以10%～50%為主，護理人員對績效考核收入占比表示不清楚的比例大(44.8%)，高于其他專業人員(見表3)。

調查結果中有71.4%的人員對“建立績效考核指標體系，以考核結果作為收入分配依據”的做法表示認同；研究對團隊人員認為績效考核中指標的重要程度進行調查，結果顯示有66.4%的人員認為工作量指標最為重要，其次為居民滿意度指標(60.5%)和服務質量(57.1%)，另有50.4%的人員認為健康管理效果指標較為重要(見圖2)；Kruskal-Wallis 檢驗對團隊內部各專業人員應答結果進行統計學分析無明顯差異。

表2 家庭醫生團隊績效考核情況[人(%)]

表3 家庭醫生團隊績效分配情況[人(%)]

研究采用AHP層次分析法的群決策功能，邀請相關領域專家根據T.L.Saaty1-9標準對20項滿意度指標進行評估賦分。家庭醫生簽約服務工作滿意度指標得分和各分項指標重要程度見表4。

圖2 被調查人員認為績效考核指標重要程度調查(%)

采用關鍵驅動因素分析中的重要性矩陣評價20項滿意度指標的得分情況和對總體滿意度結果的影響程度，并對具體測量指標做進一步細分。具體方法[2]為以20項滿意度指標的得分情況作為橫坐標，以其對總體滿意度的影響程度作為縱坐標，形成高—低四個象限，對具體測量指標進行分類，以期評價測量指標的優劣程度。分析發現，“我的收入與我的工作量”“職位晉升的機會”“工作條件與環境(聲音,裝修,空間)”“工作表現出色時所得的獎勵”“按自己的方式做工作的機會”“從工作中所得的成就感”“單位內政策實施的方式”7個指標是影響程度大而滿意度低，需要優先改進(見圖3)。

表4 家庭醫生工作滿意度20項指標得分和影響程度排序

注：圖中第Ⅱ象限方塊為優先改進指標，即指標12、13、14、17、19、16、20圖3 家庭醫生團隊工作滿意度指標的重要性矩陣分析

3 討論

3.1 存在問題

3.1.1 家庭醫生簽約服務費的財政、醫保承擔部分尚未落實。地方財政及醫保通過支付簽約服務費，推動家庭醫生簽約服務工作對醫保控費等目標的實現均有積極作用。調查結果顯示，醫務人員中擔憂醫保經費難以落實的比例達到67.5%。家庭醫生簽約服務費本身是對家庭醫生團隊的一種激勵機制，如果執行不到位將直接影響到醫務人員的工作積極性，繼而影響簽約服務質量。目前家庭醫生團隊人員的月平均工資大多在3 000～5 999元之間，與同等經濟發展水平地區相比工資待遇相差近一倍[3]，社區經費的投入目前仍是以績效工資的形式作為對家庭醫生的激勵，但這種缺乏競爭性的工資機制對家庭醫生的激勵作用甚微。同時,由于各區財政實際情況不同，目前各區專項補助在財政補助收入中的比例差異很大,將會形成區域之間的不公平，打亂“全市一盤棋”的大形勢。

3.1.2 家庭醫生對績效考核指標的認識存在偏差。參與調查的家庭醫生團隊人員認為工作量指標是績效考核指標中最重要的指標，居民滿意度指標和服務質量指標其次，而健康管理效果指標的重要程度最低。這說明家庭醫生團隊人員對績效考核指標的認識還停留在完成上級布置的任務層面上，忽略“結果和產出”，即居民健康，不利于其在實際工作中發揮主觀能動性、創造性的完成工作、想方設法的改善居民健康水平。相關研究表明，醫務人員對自身職責、服務理念等存在認知偏倚，將會影響醫務人員的工作主動性，從而造成醫患關系不和諧[4]。

3.1.3 缺乏明確績效考核方案、影響家庭醫生工作積極性。從上述的調查分析中可以發現，績效分配的激勵政策對提高家庭醫生工作積極性有極大作用。《天津市家庭醫生簽約服務績效考核指導意見》雖已下發，但尚缺乏明確的績效考核和分配方案，調查中家庭醫生團隊成員中仍有38.7%的人員對于績效考核結果作為收入分配依據一項表示不清楚或未作為分配依據；同時有36.6%的人員表示機構未將績效考核結果進行反饋，上述問題易致使家庭醫生團隊成員心底不踏實，擔心績效考核政策的落實情況，一定程度上影響了家庭醫生的工作積極性。

3.2 政策建議

3.2.1 積極推進財政及醫保相關支持政策落實。無論是簽約服務費醫保承擔部分尚未落實還是基層醫保額度問題，都是影響家庭醫生簽約服務持續積極開展的重要因素。家庭醫生式服務需要政府進一步提供政策支持和必要的物質基礎保證,構建一個相應的轉型機制和配套的體制環境,以引導在服務內容、優惠政策、補償標準等方面進行更加深入的探索[5]。第一，應進一步加大財政投入力度，提高家庭醫生團隊服務人員的工資待遇水平，建立明確的績效考核激勵機制，增加對基礎設施和基層機構的軟硬件投入；第二，積極推進醫保相關支持政策落實，協調簽約服務開展進度和醫保支持落實進度步調一致，是保證家庭醫生簽約服務全市范圍積極開展的必要條件。

3.2.2 強化考核培訓，提高醫務人員認知水平。在調查中發現，針對績效考核指標的確立，醫務人員的認知程度仍以傳統的工作量為主，反映了醫務人員對于家庭醫生式服務的觀念存在問題。因此，應在現行的考核培訓過程中，注意糾正醫務人員固有的錯誤觀念[6]，在業務培訓的基礎上可組織醫務人員赴家庭醫生開展情況較好的社區進行實地考察，在與當地的工作人員交流中加深對家庭醫生式服務的認識，使其深刻認識家庭醫生式服務的內容、實施意義，促進醫務人員轉變觀念，樹立以“居民健康為中心、以需求為導向、與居民建立良好的關系、提供人性化的綜合服務”的正確服務意識，提高服務水平。

3.2.3 加強推進建立以P4P為主體的績效考核機制。家庭醫生團隊成員是簽約服務的一線工作者，是簽約服務制度落實好壞的決定性因素。科學的績效考核機制是規范家庭醫生簽約服務、提高服務質量的關鍵。同時，公開透明的績效分配具有激勵作用，能夠吸引優質人才加入到家庭醫生團隊中從而優化人員結構，能夠保持家庭醫生團隊成員的工作積極性和競爭力。英國采用質量和結果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)作為考核指標，通過按績效分配(Pay for Performance,P4P)的財政激勵機制，使英國家庭醫生高質量地完成臨床實踐、組織管理及患者經驗等一系列指標，從而提高初級衛生保健質量。現已下發的《天津市家庭醫生簽約服務績效考核指導意見》中的績效考核指標體系，即是借鑒英國QOF制定的，包括簽約服務數量、簽約服務質量、簽約服務效果、居民知曉率和滿意度4個維度，并應用閾值的形式更嚴格的控制各指標完成質量。

[1] 袁立,周昌明,江萍,等.上海市“長寧模式”下的家庭醫生工作現狀和職業滿意度調查研究[J].中國全科醫學,2014,17(28):3391-3393，3398.

[2] 楊婧,周偉嬌,張巖，等.門診患者滿意度關鍵驅動因素分析[J].中華醫院管理雜志,2016,32(8):578-581.

[3] 沈瑩,蔡雨陽,方佳圓,等.上海市家庭醫生及其團隊成員績效考核實施現況研究[J].中國全科醫學,2016,19(25):3033-3038.

[4] 張一飛,湯真清,武桂英，等.上海市閘北區全科醫生對家庭醫生制認知和接受度調查[J].中國全科醫學,2014，17(25)：3001-3004.

[5] 蘆煒.長寧家庭醫生制度的政策實踐及其影響的分析[D].復旦大學,2014.

[6] 紀瑞云.北京市居民與社區醫務人員對家庭醫生式服務的認知及簽約情況研究[D].安徽醫科大學,2015.

[7] 吳軍,沈安,陸旻.全科服務團隊模式下家庭醫生績效考核的方法探討[J].中國全科醫學,2011,14(31):3543-3545.