兩種內固定治療老年肱骨外科頸骨折的療效比較

雷雨 戚可欣

肱骨外科頸位于肱骨解剖頸下2～3cm、胸大肌止點以上，其為松質骨與密質骨交界處，故受到突然外力撞擊時極易發生骨折。老年人由于多有嚴重骨質疏松，因此肩部遭受外力時更易發生肱骨外科頸骨折，致使患者肢體活動受限、生活自理能力喪失。老年肱骨外科頸骨折時由于老年人骨質疏松，往往造成粉碎性骨折，給臨床治療帶來極大的挑戰[1～3]。隨著我國逐漸步入老齡化社會，老年肱骨外科頸骨折患者越來越多。本研究對2015年8月～2016年8月在我科接受手術治療的37例老年肱骨外科頸骨折患者各項臨床及隨訪資料進行回顧性統計分析，旨在比較使用肱骨近端鎖定加壓鈦板與肱骨近端解剖性鋼板治療老年肱骨外科頸骨折的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2015年8月～2016年8月在我科接受手術治療的37例老年肱骨外科頸骨折患者，根據植入的內固定物不同分為A組和B組。A組：19例，男7例，女12例；年齡61～85歲，平均67.4歲；左側骨折11例，右側骨折8例；就診前受傷時間 2h～3d，平均 1.7d；骨折 Neer分型[4]：Ⅱ型 6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例；使用內固定物均為肱骨近端鎖定加壓鈦板。B組：18例，男8例，女10例；年齡60～83歲，平均66.5歲；左側骨折9例，右側骨折9例；就診前受傷時間 1h～4d，平均 2.1d；骨折 Neer 分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型10例，Ⅳ型1例；使用內固定物均為肱骨近端解剖型鋼板。所有患者入院時除有腫脹、畸形、活動障礙等骨折特有體征外，均無明顯神經損傷癥狀。兩組患者在性別、年齡、骨折類型及就診時受傷時間等一般臨床資料方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法A組：患者均行全麻或者臂叢麻醉后，取仰臥位，墊高患側肩。自肩關節前內側做弧形切口，經三角肌、胸大肌間隙進入，注意保護頭靜脈，逐層分離暴露骨折處，充分止血，清除骨折端凝血塊及軟組織。使用剝離子對骨折進行牽引撬撥復位，并臨時用克氏針將復位的骨折塊固定，對骨折塌陷、缺損處進行自體髂骨+人工骨混合植骨。C臂機透視下觀察骨折復位情況，復位滿意后選擇合適長度的肱骨近端鎖定加壓鈦板置于肱骨外側位置， 鋼板上緣置于肱骨大結節下約0.5cm處，在鉆頭導向器的導引下鉆孔（可首先在遠端用一皮質釘固定鈦板，然后再固定近端，最后鎖定遠端螺釘），鎖定螺釘。用4～5枚鎖定螺釘固定在肱骨頭內，注意螺釘的遠端應距離關節面0.5～0.8cm，切勿將關節面穿透。內固定物固定完成后，再次C臂機透視下觀察骨折復位情況及鈦板位置，并活動患者的肩關節感受有無阻力感，滿意后徹底沖洗切口，止血，放置引流管，關閉切口。B組麻醉、體位、暴露骨折端、復位、植骨等步驟與A組相同，區別是內固定物為肱骨近端解剖型鋼板，固定完成，透視見骨折復位情況、鋼板位置及患側肩部活動情況均滿意后，沖洗切口、置引流管、關閉切口。

1.3 術后處理及康復術后所有患者均行抗炎、止痛、消腫、營養支持等對癥治療，給予密鈣息鼻噴劑、降鈣素等補鈣及抗骨質疏松治療。術后均予以頸腕吊帶懸吊患肢于胸前2～3 周，自術后第1天開始行患肢肩部肌肉等長收縮等簡單功能鍛煉，并輔以患側手、腕、肘關節的適當主動屈伸鍛煉。術后1周在醫護人員的指導幫助下可適當進行患側肩關節屈伸、外展、內收為主的運動康復鍛煉，并根據康復鍛煉的進程及疼痛情況逐漸增大患側肩關節的活動范圍，并適當逐漸增加鍛煉強度，促進肩關節功能的恢復。注意早期患側肩關節不宜做旋轉等康復運動動作。

1.4 評價指標

1.4.1 圍手術期指標 手術時間、術中出血量及平均住院時間等。

1.4.2 骨折愈合時間及肩關節功能 患者術后1周內、1個月、3個月、3個月后每隔3個月1次、1年以后每隔6個月1次定期進行門診復查拍X線片（肱骨正側位或肩關節正位片）和體格檢查。肩關節功能恢復情況根據Neer肩關節功能評分系統[5]進行評價。肩關節功能Neer評分系統總分為100分，共包含疼痛情況（35分）、功能使用情況（30分）、肩關節活動范圍（25分）及解剖位置恢復情況（10分）4個方面評估指標。分級標準：總分大于89分為優；80～89分為良；70～79分為可或者一般；總分小于70分為差。對兩組患者術后3個月及末次隨訪時患側肩關節功能Neer評分進行比較。

1.5 統計學方法運用SPSS 19.0統計軟件對兩組數據進行統計分析，分別采用χ2檢驗和t檢驗對計數資料和計量資料進行比較。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后情況比較37例患者均獲8個月以上的隨訪，平均隨訪時間為11個月。所有患者術后均未發生神經損傷、切口感染等不良并發癥，均順利出院。A組患者均在6個月內骨折基本愈合，但有1例患者出現肩關節嚴重粘連，活動受限，在術后12個月時患者強烈要求取出內固定物，攝片、體格檢查均表明骨折已愈合，取出內固定物，并術中進行肩關節松解手術，術后恢復良好。B組有1例患者出現植骨吸收、骨折延遲愈合，后經補鈣、抗骨質增生等保守對癥治療，于術后16個月時基本愈合，3例患者在術后6個月內出現不同程度的關節粘連癥狀，后經積極康復鍛煉，于術后約12個月基本恢復。本組37例患者手術均成功，均未出現內固定物斷裂、螺釘松動、退釘等并發癥。

2.2 兩組圍手術期指標及骨折平均愈合時間比較A組在手術時間、術中出血量及骨折愈合時間方面均優于B組（P<0.05）；而在平均住院天數方面兩組差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標及骨折平均愈合時間比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標及骨折平均愈合時間比較（±s）

（ml） 住院天數 骨折愈合時間（d）A組 19 81.3±20.6115.2±35.712.9±4.7110.6±27.2 B組 18102.4±24.8145.3±29.513.5±5.6156.4±43.7 t-2.821 -2.787 -0.354 -3.850 P<0.05 <0.05 >0.05 <0.05分組 n 手術時間（min）術中出血量

2.3 兩組肩關節功能Neer評分比較術后3個月時A組優良率為89.5%，B組為72.2%，差異具有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時，A組優良率為94.7%，B組為88.9%，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組肩關節功能Neer評分比較[n（%）]

3 討論

肱骨外科頸部位組織學結構較特殊，為松質骨與密質骨的移行處，其主要構成成分為松質骨，而其正確解剖形態是保證肩關節結構穩定的重要基礎。老年人由于嚴重的骨質疏松，導致其肩部受到高能量外力時，較年輕人更容易發生肱骨外科頸骨折，且一旦發生則多數會出現伴有塌陷、骨質缺損的粉碎性骨折，給臨床治療帶來極大的困難[1，6，7]。

老年肱骨外科頸粉碎性骨折多伴有不同程度的移位，傳統保守治療并不能使骨折達到滿意的解剖學復位，常因此導致骨折畸形愈合，最后出現肩關節創傷性關節炎等后遺癥，嚴重影響患者的肩關節功能及生活質量；手術治療時，由于老年患者嚴重骨質疏松，使用普通鋼板及螺釘的把持力較差，導致固定穩定性不可靠，很容易術后出現內固定松動、退釘而導致手術失敗。近年來隨著醫療技術的快速發展，出現一系列專門針對外科頸等肱骨近端骨折的手術內固定物，其中包括肱骨近端解剖型鋼板及肱骨近端鎖定加壓鈦板。近年來，兩種內固定越來越廣泛地應用于臨床，其臨床療效對比研究表明，肱骨近端鎖定加壓鈦板因其釘道設計及其整體曲度更科學，在術中使用更方便、固定、牢靠，從而使肱骨近端骨折（尤其是老年骨質疏松患者）的內固定效果得到了進一步提高，為患者早期功能鍛煉奠定了基礎。目前肱骨近端加壓鎖定鈦板在臨床治療肱骨外科頸骨折中得到了一致認可。肱骨近端鎖定加壓鈦板的優點有：①由螺釘與鈦板形成的內固定支架植入體內后，鈦板與骨面可不產生壓力，且手術操作過程中無需充分將骨膜剝離，從而使得骨折部位局部血供得到有效保護，更利于骨折愈合；②每個螺釘與鈦板之間（尤其鈦板近端）存在固定的更科學的成角穩定性，螺釘在鈦板孔中無擺動，松動發生率低，對老年骨質疏松患者亦可達到堅強固定；③鈦板近端弧度設計更科學，術中術者使用起來更方便，易安裝；④由于其為鈦合金材質，與鋼板相比較，其彈性模量與骨組織更接近[8～11]。

綜上所述，與肱骨近端解剖型鋼板相比較，肱骨近端鎖定加壓鈦板整體弧度及其釘道設計更科學，術中使用方便，固定效果好，手術時間更短，出血更少，更利于早期肩關節功能恢復，是治療老年肱骨外科頸骨折的一種有效、適宜、安全的內固定物。

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