艾滋病患者62例臨床分析

龍鑫 朱貴玲 韓江

艾滋病（AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的以特異性免疫功能受損為主要特點的全身性疾病，病死率高。近年由于艾滋病抗病毒治療（ART）的成功實施，AIDS已經從一種致死性疾病變為一種可控的慢性疾病。為了進一步提高對AIDS的臨床特點和治療的認識，現對我院疾控門診62例AIDS患者臨床資料進行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料從遵義市匯川區CDC 2013年1月1日～2017年5月10日轉入我院疾控門診370例進行ART的HIV感染者和患者中收集資料相對較全的62例AIDS患者（其中3例已經開始ART），全部病例經遵義市匯川區CDC確認，病例來源真實可靠。男39例，女23例，年齡4個月～82歲，平均51.65歲，其中兒童2例。

1.2 診斷標準依據2011年衛生部《艾滋病診療指南》診斷標準，全部病例均經初篩實驗和確診試驗檢測，HIV-1Ab陽性結合臨床癥狀確診，2例兒童均經HIV核酸檢查確診。

1.3 方法采用回顧性分析方法，對62例患者臨床特點、治療及轉歸等情況進行統計分析。CD4+T淋巴細胞計數（CD4）及病毒載量（VL）由遵義市匯川區CDC傳真至本門診。

2 結果

2.1 臨床特點

2.1.1 臨床表現 不規則發熱49例（79.0%），明顯消瘦38例（61.3%），乏力49例（79.0%），食欲不振46例（74.2%），咳嗽33例（53.2%）等，見表1。

表1 62例艾滋病患者臨床表現

2.1.2 輔助檢查 胸腔積液7例（11.3%），胸腔包裹性積液2例（3.2%），心包積液2例（3.2%），腹腔積液2例（3.2%）。外周血WBC>10.0×109/L 7例（11.3%），WBC<4.0×109/L 25例（40.3%），HB<100g/L 12例（19.4%），BPC<100g×109/L 10例（16.1%）。肝功能異常17例（27.4%），腎功能異常9例（14.5%）。HBSAg（+）8例（12.9%）。CD4<50個/μl 26例（41.9%），<10個/μl 9例（14.5%）。ART前VL均未檢測。

2.1.3 其他合并癥或/和并發癥 62例中49例為多種病原體感染，占79.0%，其中2種以上病原體感染者比較常見，3種以上病原體感染者23例，占37.1%。2個以上部位感染者42例， 占67.7%。62例患者中以合并有多種疾病或/和合并癥較常見，以真菌感染和肺部細菌感染為主，肺部及中樞神經系統混合感染病情最重。見表2。

表2 62例艾滋病患者合并癥或/和并發癥

2.2 治療及轉歸62例患者死亡12例，死亡率19.4%，失訪1例，存活49例。4例腫瘤（1例食道癌、2例肺癌、1例肝癌）病例在ART后半年內先后死亡，2例ART后至今還存活，其中1例右腎占位（腎癌）患者ART近2年；1例淋巴瘤病患放療、化療病情穩定后ART已4年余，仍在上班。ART前準備期間1例（CD4僅9個/μl）住院期間死于重癥肺炎，1例死于結核性腦膜炎，1例全身皮膚多處感染并膿包破潰，死于術后繼發感染。4例完成機會感染及合并癥治療后ART，其中3例分別在ART 1、2個月后再次發生嚴重肺部感染、泌尿系感染及合并癥死亡，1例1年后死亡，死因不詳。1例肺結核病例抗結核治療1月后ART，住院期間合并肺部感染、肺孢子菌肺炎、肺部真菌感染、血象三系嚴重減少，ART半月死亡。以上8例非腫瘤死亡病例，其中 1例 CD4為 148個 /μl，5例 CD4均 <50個 /μl，2例CD4未檢測。1例79歲男性ART近2年失訪。15例因發生機會性感染或/和合并癥住院治療病情穩定（一般在1、2周內），即根據患者具體情況開始ART，3例結核性腦膜炎病例住院抗結核等綜合治療半個月病情穩定ART，1例肺結核和1例隱球菌性腦膜炎ART后才確診，住院治療期間未中斷ART。1例巨細胞病毒視網膜炎病例因無力承擔抗CMV等就診眼科相關治療費用，最后只能直接ART，半年后CD4下降，VL>1 000cp/ml，視力進行性下降，耐藥監測提示多重耐藥，立即調整ART方案，半年后VL<1 000cp/ml，3年后VL為260cp/ml，CD4細胞為 135個/μl，視力未再下降，目前正常上班。2例兒童均為母嬰傳播，主要表現為發育遲緩、營養不良、貧血、肝脾腫大等。其中1例出生4個月后發生重癥肺炎、化膿性腦膜炎、膿毒性休克、繼發心衰和呼衰，CD4淋巴細胞14個/μl，比例為1%；1例3歲半時并發血小板減少性紫癜，反復呼吸道感染，CD4>1 000個/μl，比例未測，前者感染控制后即ART，后例ART幾乎與合并癥治療同時進行。前者ART 2年余，后者ART 5年，目前CD4分別為2 399個/μl，比例為38%和646個/μl，VL均 <200cp/ml，生長發育正常。其余病例均住院治療結束后ART，肺結核至少抗結核治療2周后ART。所有病例未出現明顯免疫重建綜合征（iRS），ART后抗感染等綜合治療效果好，臨床恢復比較快。3例單獨PCP患者、2例單獨結核性腦膜炎和7例單獨肺炎患者臨床抗感染治療效果較好。1例患者（CD4為18個/μl）ART近9年，3年后CD4>200個/μl，半年前母嬰阻斷成功，但至今CD4<300個/μl。目前11例患者ART 3年以上，其中2例8年以上，依從性良好，VL多次均低于檢測下限，但CD4<200個/μl，未發生機會性感染，存活較好。1例結核病例抗結核治療及ART依從性均差，抗結核療效及CD4回升、VL抑制情況均不理想。1例血行播散型肺結核、結核性腦膜炎合并隱球菌性腦膜炎、巨細胞病毒感染病例ART后反復出現骨髓抑制、腎功能損害，多次調整ART后治療成功，2年后肝、腎功能及血象未再出現異常，ART后VL一直在檢測下限，但CD4目前只有95個/μl，依從性良好，ART成功后未出現過機會性感染。

3 討論

HIV使HIV感染者體內CD4+T淋巴細胞數目減少或耗竭，引起機體嚴重的免疫缺陷，繼而發生機會性感染和腫瘤等。HIV高病毒載量和發病時較低的CD4＋T淋巴細胞計數與AIDS死亡率升高有關[1]。因此AIDS的病死率取決于診治時機、機會感染的種類及嚴重程度[2]。

本組收集的62例患者均為AIDS較晚期病例，臨床表現多種多樣，一般CD4計數越低的病例發生機會感染和合并癥越多，尤其CD4<50個/μl病例多種病原體感染、多部位感染更常見。本組67.7%的病例表現多部位感染，79.0%為2種以上病原體感染。某種機會性感染單獨發生時和機會感染、腫瘤或合并癥早期治療及早期ART病例一般預后較好；治療過晚的結核、PCP、多部位結核、多部位感染、多種病原體感染或引起嚴重并發癥者預后較差；中樞神經系統或/和肺部的混合感染特別是結核合并真菌感染者病情較重，治療難度大，治療過程中副作用較大（肝腎功能損害及骨髓抑制），預后較差。本組非腫瘤死亡的8例患者確診時分別出現皮膚、肺部、神經系統、消化道、泌尿系多部位或肺部或神經系統等同一部位多重感染，CD4多在50個/μl以下，甚至幾個/μl，這些病例是在其機會性感染或/和并發癥成為主要疾病癥狀時才就診，來不及進行ART或ART進行太晚而死于嚴重的機會感染和并發癥。

AIDS機會感染在ART廣泛開展前，是該人群主要致病和致死原因。隨著對HIV感染者和患者研究不斷深入和治療的廣泛開展，AIDS病死率得到有效控制，艾滋病早期ART意義比較明確[3]，艾滋病早期診斷和早期ART目前已在進行中，但是對新近診斷的嚴重機會感染和并發癥的ART時機目前還無一致意見。本組大部分病例是在機會感染或并發癥治療完全結束后ART，其中一些病例尤其合并多種嚴重感染和并發癥病例臨床療效欠佳，部分來不及行ART就死亡，甚至在ART后死亡；相反另一部分患者臨床治療主要癥狀消失，生命體征平穩，精神飲食良好后即病情穩定立即開始ART，同時臨床治療繼續進行，甚至部分病情相對較輕，生命體征平穩的病例治療機會性感染或并發癥與ART同時進行，發現這部分病例臨床治療效果良好，病情恢復比較快，ART后預后較好。其中3例結核性腦膜炎入院確診、治療共半月病情穩定后ART；1例隱球菌性腦膜炎和1例肺結核病例先ART隨后才確診，未中斷ART繼續住院治療；1例巨細胞病毒視網膜炎病例在未行抗感染治療情況下ART控制了病情，阻止了視力進一步下降。這部分患者未出現明顯病情加重現象（iRs）。說明早期ART不僅可提高療效，降低病死率，而且對晚期患者也有效，提示出現機會感染和并發癥后早期ART的重要性。有資料已經證實ART對那些未行特異治療的機會感染有效[4]，因為出現機會感染后，開始ART通常是為了改善患者免疫功能，更快緩解機會感染。結合本組病例治療情況，提示出現機會感染或并發癥后對病情危重病例，尤其危及患者生命的疾病先進行急救，病情穩定后根據患者具體情況個體化早期ART，因這部分病例等到臨床治療結束后ART可能失去治療的最好時機，對結核（尤其CD4<50個/μl）等特殊病例不一定要2周以后，應根據患者當時具體情況爭取早期治療，所以治療不應公式化，應考慮對患者治療益處最大化，充分評估早期ART對患者的益處和風險，延遲治療意味著更多的機會感染和并發癥的發生甚至死亡，而成功有效的ART不僅能挽救患者生命，而且使患者長期存活成為可能。因此艾滋病合并機會感染和各種合并癥，ART時機不應在臨床治療完成后才進行，應個體化地早期適時ART。

本組2例腫瘤患者ART后無其他腫瘤方面治療，1例淋巴瘤病例已存活4年余；1例晚期腎癌已存活近2年，提示早期ART有可能延長艾滋病并發腫瘤患者的生命。

盡管本組部分AIDS患者ART時間相對較長（最長ART>9年），依從性及生存質量較好，VL均在檢測下限，但CD4<200個/μl，可能因治療過晚導致免疫功能嚴重受損或耗竭，患者免疫功能重建比較困難，提示早期ART對患者免疫功能的保存和重建有重大意義。

1 Tabs DA，Holbrook JT，Van Natta ML，et al.Risk factors for mortality in patients with AIDS in the era of highly active antiretmviral therapy[J].Ophthalmology，2005，112（5）：771-779

2 趙賀紅，馮萍，肖貴寶，等.艾滋病合并機會性感染的臨床特征和診療分析 [J].華西醫學，2011，26（10）：1496-1500

3 尚紅，主編.艾滋病抗病毒治療實踐[M].北京：人民衛生出版社，2015：27-32

4 張福杰，盧洪洲，主譯.HIV感染者機會性感染防治指南[M].北京大學醫學出版社，2011：8-95