老年二尖瓣反流住院患者的臨床特征與診療現狀分析

諸葛瑞琪，侯曉沛，齊喜玲，郭新華，吳永健

瓣膜性心臟病是老年心臟病的主要類型之一。發達國家流行病學調查顯示，二尖瓣反流（MR）的發病率居老年人各類瓣膜病首位[1]，其中中度及中度以上MR的發生率高達10%[2]。MR嚴重威脅老年人的健康和生存，病情進展可導致心力衰竭、心律失常甚至死亡。2014年美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學院（ACC）發布的心臟瓣膜病患者處理指南推薦，有癥狀的原發性重度MR患者適宜接受外科干預治療[3]。老年MR患者病史長、合并多系統疾病，其臨床特征、診療策略與非老年MR患者的不同。國外文獻統計，約50%的重度MR患者因高齡或罹患多系統疾病，導致手術風險過大而放棄外科手術[4,5]。

目前中國關于MR診療現狀的臨床研究較少[6,7]，且多為小樣本研究。我國二尖瓣疾病患者的人口學特征、臨床特征、治療情況、預后等情況尚缺乏準確而全面的數據和資料，更缺乏對老年MR患者與非老年MR患者的臨床特征和診療現狀的比較。本研究回顧性分析了中國醫學科學院阜外醫院單中心的大樣本數據，以了解在當前指南指導下我國老年MR住院患者與非老年MR住院患者的臨床特征與診療現狀，為中國MR患者的診療決策提供更有利的依據。

1　資料與方法

研究對象：本研究為大型單中心回顧性研究，連續入選2014-05-01至2015-04-30期間入住中國醫學科學院阜外醫院、經超聲心動圖檢查確診為中度及中度以上MR的1 741例患者，根據年齡，將680例（39.06%）≥60歲的患者分入老年MR組，1 061例（60.94%）＜60歲的患者分入非老年MR組。

方法：采集兩組患者入院時的基線資料，包括性別、年齡、住院病區、就診原因及既往病史（有無冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史），記錄冠狀動脈造影結果（單支、雙支、三支病變）。記錄所有住院患者入院后首次經胸超聲心動圖（手術患者取首次術前超聲心動圖）結果，收集MR程度（中度、中-重度、重度）、有無聯合瓣膜病變（合并除二尖瓣外的其他瓣膜狹窄或關閉不全）、有無二尖瓣鈣化，記錄左心室射血分數（LVEF）并分級（＞60%、≤60%）、左心室舒張末期內徑、左心房內徑。綜合超聲心動圖結果及病史，分析MR病因類型。計算患者的術前風險評分即EuroSCOREⅡ術前風險評分（低危：1～2 分；中危：3～5分；高危：＞ 5分），記錄患者住院期間的主要治療方式（有無手術治療、手術方式、所用人工瓣膜類型）及院內預后情況。

統計學分析：應用SPSS 22.O統計軟件進行統計處理分析。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢測；計數資料以百分率（%）表示,采用χ2檢驗或者Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　老年MR組和非老年MR組患者的基線一般特征（表1）

老年MR組患者的平均年齡高于非老年MR組患者 [（66.98±5.94）歲 vs（46.04±10.05）歲 ]，組間差異有統計學意義（P＜0.001）。老年MR組＞80歲的患者24例（3.53%），男性患者397例（58.99%），女性患者283例（41.01%）。多數（58.82%）老年MR組患者就診于外科病區，其中394例（57.94%）患者首診主訴為瓣膜病相關癥狀。

老年MR組合并高血壓（45.44% vs 25.17%）、糖尿病（19.56% vs 8.48%）、高脂血癥（35.29%vs 19.51%）等動脈粥樣硬化危險因素以及冠心?。?7.79% vs 17.43%）、不穩定性心絞痛（14.56% vs 6.41%）的患者比例均高于非老年MR組，差異均有統計學意義（P均＜0.001）。冠狀動脈造影結果顯示，兩組患者冠狀動脈受累情況存在明顯差異（P＜0.001）。老年MR組患者EuroSCOREⅡ平均得分為（5.54±2.42）分，顯著高于非老年MR組平均得分[（3.15±1.66）分]，且兩組患者EuroSCOREⅡ分級情況存在顯著差異（P均＜0.001）。

表1　老年MR組和非老年MR組患者的基線一般特征[例(%)]

2.2　老年MR組與非老年MR組患者的超聲心動圖及病因特征比較（表2）

老年MR組中合并LVEF下降（LVEF≤60%）的患者比例高達57.79%，顯著高于非老年MR組（47.22%，P＜0.001）。老年MR組患者左心室舒張末期內徑比非老年MR組更大[（57.72±12.37）mm vs（57.33±10.19）mm，P＜0.001]。 老 年 MR 組 患者合并聯合瓣膜病變的患者比例較非老年MR組低（35.59%vs 40.81%，P=0.029）。其他指標如左心房內徑、左心室后壁厚度、LVEF平均值、二尖瓣鈣化比例，兩組之間的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

老年MR組最常見的病因類型為退行性MR（41.18%），其次是風濕性（20.29%）、缺血性MR（18.24%）。兩組的MR病因分布具有顯著差異（P＜0.001）。兩組MR程度之間的差異無統計學意義（P=0.091）。

表2　老年MR組與非老年MR組患者的超聲心動圖及病因特征[例(%)]

2.3　老年MR組與非老年MR組患者的治療特征和預后比較（表3）

在治療方式的選擇方面，老年MR組接受外科手術治療的比例顯著低于非老年MR組（54.71% vs 63.90%，P＜0.001），老年MR組中45.29%的患者僅接受藥物保守治療，非老年MR組中這一比例為36.1%。兩組在手術術式（二尖瓣瓣膜置換術或成形術）的選擇比例上無顯著差異，但老年MR組二尖瓣瓣膜置換術選擇生物瓣的比例更高（53.88% vs 18.67%，P＜0.001）。

老年MR組中共6例（0.88%）患者在住院期間死亡，非老年MR組中住院期間死亡4例（0.38%），組間差異無統計學意義（P=0.173）。

表3　老年MR組與非老年MR組患者的治療特征和預后比較[例(%)]

3　討論

目前我國尚缺乏權威性的老年瓣膜病流行病學調查數據，2014年針對我國河北地區3 948例60歲以上受試者的統計數據顯示，老年人中MR發病率約為1.17%[8]。本研究數據盡管未能顯示老年MR的發病率，但MR患者中老年患者占比高達39.06%，≥80歲的高齡患者比例為1.38%。

病因分布方面，國外文獻顯示，老年瓣膜性心臟病以退行性鈣化病變為主的主動脈瓣狹窄和MR最為常見，占總數的90%以上[9]。我國屬發展中國家，風濕性心臟病曾一直是我國心臟瓣膜病的主要病因。我國成人心外科數據庫近年來的統計結果顯示，我國心臟瓣膜病病因譜已經發生了巨大變化，1997年至2013年，風濕性心臟瓣膜病比例已從60%下降至40%以下，退行性心臟瓣膜病的比例則持續升高，從10%以下上升至近30%[10]。本研究數據也印證了這種病因轉變：老年MR組退行性病變的比例高達41.18%，是老年MR的首位病因；另外，不論在老年MR組還是非老年MR組，導致MR的首要病因都是退行性病變而非風濕性病變，這一結果可能與醫療進步帶來的風濕性疾病診療和預防能力提高有關。此外，風濕性心臟瓣膜病累及二尖瓣的主要表現為二尖瓣狹窄，MR相對少見。隨著我國人口老齡化的加劇和醫療的不斷進步，將來退行性心臟瓣膜病很可能取代風濕性心臟瓣膜病，成為我國瓣膜病的首要病因。

除了退行性MR和風濕性MR之外，缺血性MR也是重要的病因類型之一。缺血性MR不是由于二尖瓣結構病變所致，而是繼發于左心室擴大、心肌梗死所致的乳頭肌缺血、梗死心肌的重構等病變[11]。老年繼發性MR的類型以缺血性MR為主，其在老年MR組的比例達18.24%，而在非老年MR組這一比例僅為8.67%。這可能與近年來冠心病及動脈粥樣硬化危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等的發病率不斷升高有關。本研究提示，相比于非老年MR組，老年MR組合并上述動脈粥樣硬化危險因素的患者比例顯著增高，合并冠心病的患者比例亦顯著高于非老年MR組，且不穩定性心絞痛較非老年MR組更為多見。有觀察性研究數據顯示，在心肌梗死、冠狀動脈血運重建、慢性充血性心力衰竭患者中，合并繼發性MR者的死亡率高于無MR的患者[12]；因此，對于缺血性MR患者，應考慮積極改善MR。

本研究中，患者首診主訴并非都是心臟瓣膜病相關癥狀，1741例MR患者中以瓣膜病相關癥狀為首診主訴者僅占61.23%，老年患者中這一比例更低至57.94%。MR患者通常在病情進展早期無顯著癥狀，直至出現心力衰竭癥狀方才就診。相當一部分患者以冠心病、心肌病等其他心臟病癥狀就診，行常規超聲心動圖檢查時發現心臟瓣膜病。發達國家調查結果顯示，在無瓣膜性心臟病病史的老年人群中，首次篩查出中度及中度以上瓣膜性心臟病的比例達6.4%[13]。由此可見，很多老年瓣膜性心臟病患者不能及時得到診斷。因此應對心臟科各類病因就診的患者行常規超聲心動圖檢查，這對于提高MR的檢出率至關重要。

迄今為止，外科手術進行二尖瓣瓣膜置換或修補是治療嚴重MR的最佳選擇。2014年AHA/ACC指南推薦，有癥狀的重度原發性MR患者應接受外科干預治療[3]，這對于老年患者也是適用的。因此即使在當前指南的指導下，臨床上MR患者的手術干預治療比例仍然較低[4]。國內尚缺少關于MR治療現狀的權威統計數據。本研究中單中心數據回顧性分析顯示，入組的1741例中度及中度以上MR患者中手術干預率僅為60.31%，近40%的患者未能接受手術干預。在老年MR組，手術干預比例更是低至54.71%，這意味著45.29%的老年MR患者僅接受藥物保守治療，這一比例與國外文獻報道的50%相近[5]。老年MR組患者接受外科手術治療的比例顯著低于非老年MR組，這可能與老年MR組的手術風險更高有關。此外，我國老年MR患者通常術前風險評分更高、合并癥更多、心功能更差，這對于外科干預治療更為不利，在很大程度上導致老年MR患者外科干預率不理想。

經導管二尖瓣手術作為一種微創的介入手術方法，因其具有創傷小、相對安全、療效好等優點,成為老年二尖瓣反流治療的另一選擇，具有良好的發展前景[14]。MitraClip?(Abbot Vascular, IL, USA)實現了經皮途徑完成的Alfieri緣對緣二尖瓣修補。EVEREST研究系列研究奠定了Mitraclip在非外科手術適應證的高?；颊咧械闹匾匚籟15，16]。根據目前的臨床研究證據，2014 年AHA /ACC瓣膜性心臟病管理指南推薦，對于癥狀嚴重（紐約心臟協會心功能分級Ⅲ～Ⅳ級）的慢性重度原發性MR患者，如預期壽命較長且因嚴重合并疾病而不能耐受外科手術，可行Mitraclip手術（推薦級別Ⅱb，證據水平B 級）[3]。

本研究為回顧性研究，未對所有患者進行隨訪,因此未能了解其預后及影響預后的因素。今后有必要進行前瞻性、多中心的臨床研究，對MR患者尤其老年MR患者不同治療方式下的預后進行密切隨訪,從而為MR患者的診治策略提供更全面的理論依據。

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