北京市急診快速型心律失常處理的現況調查

劉明名，梁巖

全球每年約有1 700萬人死于心血管疾病（CVD）[1]，而心律失常是導致心血管并發癥和心臟性猝死（SCD）風險增加的重要原因。心律失常可增加致殘率、死亡率，降低患者的生活質量，加重家庭負擔，產生高昂的衛生保健費用。歐洲的心臟節律協會（EHRA）和美國的全國醫院門診（NHAMC）都進行過有關急診心律失常方面的調查[2，3]，但到目前為止，我國尚缺乏急診心律失常處理的相關數據，有關快速型心律失常的認識、理解、診斷和治療情況等方面的資料都相當匱乏。在國內不同地區急診心律失常救治過程中醫生的認識和了解，有關患者、醫生和醫療水平的評估，急診心律失常處理的現狀同指南推薦的差距等方面都沒有明確的數據進行參考。并且由于各層次醫院的醫療水平、技術設備等差異性的存在，使得對于指南的普及存在壁壘和障礙。因此，在我國推進規范化醫療的進程中，對于急診心律失常處理進行相關研究的必要性和迫切性不言而喻。

1　資料與方法

1.1　研究對象

自2016-01至2016-09間選取北京市內有代表性的一家三級綜合醫院（首都醫科大學宣武醫院）、一家二級醫院（北京市普仁醫院）和一家心血管病專科醫院（中國醫學科學院阜外醫院）共250例因快速型心律失常于急診就診的患者。其中宣武醫院納入98例，普仁醫院納入51例，阜外醫院納入101例。快速型心律失常包括房性心動過速（房速）、心房顫動（房顫）/心房撲動（房撲）、室上性心動過速（室上速）、室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）等。要求盡量連續入選。

1.2　納入標準

（1） 在參與本研究的各級醫院的急診中，臨床診斷為快速心律失常并且經接診醫生判斷需要即刻處理的患者；（2） 年齡大于 18 歲；（3） 簽署知情同意書。

1.3　排除標準

（1） 患者具有危及生命的臟器或系統的疾病，心律失常已為終末期表現，無處理指征或家屬拒絕處理，可予排除；（2） 患者具有緩慢型心律失常。

1.4　資料收集和處理

所有患者均由接診醫生根據常規12導聯心電圖判斷是否符合入選標準，入選時采集人口統計學數據、既往史、入院情況、心律失常類型及處理、臨床治療轉歸和房顫/房撲患者抗凝方案選擇等數據，記錄在病例報告表（CRFs）中。（1） 人口統計學數據:性別、年齡、醫保狀況、教育水平、居住地；（2） 病史和危險因素:慢性心力衰竭、高血壓、糖尿病、體循環栓塞、其他血管疾病、甲狀腺機能亢進、慢性阻塞性肺氣腫、腦卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）、心臟外科手術史、心臟器械植入史、冠狀動脈介入手術史等；（3） 心律失常類型、靜脈治療藥物的用量、持續時間及心律失常轉歸情況。（4）若為非瓣膜病房顫/房撲患者，完成抗凝藥物選擇的調查問卷。（5） 在入選完成后，完成CRFs，并匯總整理后錄入統計。

1.5　統計學分析方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。連續變量用均數±標準差表示，比較采用單因素ANOVA方差分析，分類變量用百分數表示，比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　入選患者的基本情況

本研究納入了三家醫院共250例患者，其中男性127例，女性123例。各醫院納入患者的基線情況見表1。

2.2　快速型心律失常類型和臨床轉歸

急診就診患者的快速型心律失常種類中，房顫是最常見的心律失常（68.8%，172例）。陣發性室上速是第二常見的心律失常，占16.4%。23例室速患者中，非持續性單形性室速7例，無非持續性多形性室速發生，持續性單形性室速11例，持續性多形性室速1例，尖端扭轉性室速1例，室顫/無脈性室速（VF/VT）5例。納入患者當中，有部分患者合并兩種及以上的心律失常。三家醫院急診就診患者中的快速型心律失常類型見表2。入選患者最終心律失常終止、好轉、無變化及死亡的分別占56.0%、40.0%、3.2%、0.8%；各醫院總體心律失常轉歸情況見圖1。

表1　各醫院入選250例患者的基線情況［例（%）］

表2　急診就診250例患者中快速型心律失常類型［例（%）］

圖1　二級醫院（n =51）、三級綜合醫院（n =98）、三級專科醫院（n =101）總體轉歸情況統計

2.3　快速型心律失常的靜脈用藥處理

在納入病例中，一些病例中合并兩種及以上的心律失常，需要分別用藥處理；或者某一種心律失常經用藥處理后轉化成另一種心律失常，需要繼續用藥；或者一種心律失常需要合并應用兩種或以上的藥物；無論上述哪種情況，統計時不考慮合并用藥的效應，均將每次用藥獨立看待。快速型心律失常靜脈用藥處理情況見表3。本調查發現在陣發性室上速處理中，用藥最多為普羅帕酮（60.4%），胺碘酮和維拉帕米也較常用。房速、房撲、房顫用藥以胺碘酮為主。室速、寬QRS心動過速的靜脈用藥大部分是胺碘酮，偶爾應用艾司洛爾、利多卡因、硫酸鎂等。

2.4　常用抗心律失常藥物臨床應用

普羅帕酮在終止室上速、房顫的比例分別為72.4%、66.7%。維拉帕米終止室上速的比例為80.0%。胺碘酮在終止室上速、房速、房撲、房顫及室速/寬QRS心動過速的比例分別為77.8%、85.7%、70.0%、50.9%及72.2%。在應用過地爾硫和西地蘭的患者中，房顫終止發作的比例分別為33.3%和20.6%。

2.5　三家醫院快速型心律失常靜脈用藥對比

三家醫院各種類型快速型心律失常靜脈用藥情況見表4。對于室上速，房撲/房顫，室速/寬QRS心動過速的處理，三級醫院用藥種類多于二級醫院。

2.6　是否合并器質性心臟病用藥比較

納入的所有患者中，將具有心力衰竭（心衰）病史、冠心病、先心病、肺心病、肺血管病、心肌病、瓣膜病的患者定義為合并器質性心臟病的患者，其中合并器質性心臟病的有136例（54.4%），非器質性心臟病患者有111例（44.4%），不確定是否合并器質性心臟病患者有3例（1.2%）。房顫/房撲患者合并器質性心臟病有98例（56%），不合并器質性心臟病有76例（43%）；室速/寬QRS心動過速患者合并器質性心臟病有16例（70%），不合并器質性心臟病有7例（30%）。

表3　各種類型心律失常患者靜脈用藥及臨床轉歸［例（%）］

2.7　胺碘酮用藥分析

156例靜脈應用胺碘酮的患者中，胺碘酮總用量在78～4 404（743.5±686.6）mg。應用負荷量的有107 例（68.6%），劑量為 75～600（159.4±60.4）mg。靜脈胺碘酮第一個24小時的137例靜脈累計量為78～1 590（620.2±415.2）mg，24～48 小時的 22 例靜脈累計量為 78～2 938（722.7±618.6）mg，48～72 小時的10例靜脈累計量為78～3 715（737.7±661.7）mg，靜脈維持時間＞72小時的患者有1例。在靜脈應用胺碘酮的患者當中，應用電復律的有18例（11.5%）。

表4　三家醫院快速型心律失常患者靜脈用藥情況比較［例（%）］

比較胺碘酮在是否合并器質性心臟病患者中的用藥差異發現，房顫/房撲患者是否合并器質性心臟病在胺碘酮使用上無統計學差異（P=0.478），而室速/寬QRS心動過速患者若存在器質性心臟病則使用胺碘酮明顯增多（P=0.005）。

2.8　電復律情況

在本次調查中，有18例患者存在血流動力學不穩定的情況，其中12例采用電復律治療，6例用藥物轉復。在血流穩定的患者中有8例在用藥無效后行電復律治療。血流動力學狀態無法判斷的持續性單形性室速1例采用了電復律治療。

2.9　房顫/房撲抗凝現狀

在參與抗凝調查的172例患者中，瓣膜病房顫/房撲有12例，非瓣膜病房顫/房撲159例，急診給予低分子肝素抗凝的例數分別為4例（33.3%）和107例（67.3%）（根據2015EHRA指南，瓣膜病房顫/房撲定義為所有機械瓣置換術后及風濕性中重度二尖瓣狹窄原因引起的房顫/房撲，其他原因均屬于非瓣膜病房顫/房撲）。有1例為房速誤診為房撲，入院期間也接受了低分子肝素抗凝。在急診接受抗凝治療的患者中，在院及出院后非瓣膜病房顫/房撲應用口服抗凝藥物的僅有25例（15.7%）。口服抗凝藥物包括華法林16例、利伐沙班3例和達比加群酯6例，口服應用抗凝藥物的非瓣膜病房顫/房撲患者中CHADS2-VASc評分為0分的有3例、1分的有4例、≥2分的有18例。在非瓣膜病房顫/房撲患者中，CHADS2-VASc評分、抗凝比例及口服抗凝藥比例的統計見表5。在未接受口服抗凝藥治療的原因調查（調查問卷中為多選）見表6。12例瓣膜病房顫/房撲患者中未接受口服抗凝藥治療的有2例（16.7%），接受華法林抗凝治療的有9例（75.0%），接受達比加群抗凝治療的有1例（8.3%）。

表5　159例非瓣膜病房顫/房撲患者CHADS2-VASc評分、總抗凝比例及口服抗凝藥比例統計［例（%）］

表6　患者未接受口服抗凝藥治療的原因調查

3　討論

本調查納入患者的基線資料中，三級專科醫院女性較少（37.6%）、就診年齡偏低[（60±14）歲]。在合并癥及既往史方面，心衰病史、瓣膜病、心肌病、外科手術、心臟器械植入史、肺血管病等在三級專科醫院較多，而糖尿病、其他血管疾病、肺心病在二級醫院就診患者中更多，冠心病、高血壓、既往房撲/房顫病史等在三家醫院沒有明顯差異性。此外，三級專科醫院中室性心律失常數量明顯多于二級醫院和三級綜合醫院。在快速型心律失常處理上，三級專科醫院用藥種類較二級醫院更多元，二級醫院中最常用的三種藥物是胺碘酮、西地蘭和普羅帕酮，可能與二級醫院藥品種類受限、科室處理常規等相關。

本研究中陣發性室上速有41例（16.4%），其中60.4%的陣發性室上速的發作用普羅帕酮處理，終止比例達72.4%。各指南中對于普羅帕酮治療室上速的評價不一， 我國《心律失常緊急處理專家共識》[4]中推薦普羅帕酮和維拉帕米作為終止室上速的首選藥物。而在2015版美國心臟學會/美國心臟協會（ACC/AHA）《成人室上性心動過速患者的管理》[5]指南中并未將普羅帕酮作為急性處理的推薦藥物，僅將口服制劑作為非器質性心臟病患者的長期治療用藥。于血流動力學穩定的室上速患者，各指南均推薦迷走神經刺激和腺苷作為首選用藥。地爾硫和維拉帕米終止室上速的有效性在64%～98%[6]，用于無預激且不合并器質性心臟病的患者。本研究中應用地爾硫和維拉帕米的患者例數分別為2例和5例，轉復成功率分別為50%和80%。

本研究中應用胺碘酮占需處理的房顫人數的70%左右。但在應用胺碘酮處理的房顫/房撲患者中，有52例（45.6%）患者不合并器質性心臟病。歐洲心臟學會（ESC） 指南[7]當中推薦的左心室射血分數≥40%控制房顫快速心室率的一線藥物包括β受體阻滯劑、維拉帕米/地爾硫、洋地黃類等，接診醫生在處理過程中也均有涉及。此外，鑒于安全性和有效性的考慮，靜脈注射地爾硫對于急診房撲的心率控制是靜脈使用鈣拮抗劑中的優選[8]。

目前，對于室性心律失常的處理的原則是需根據患者血流動力學情況、癥狀及對心律失常的耐受性進行考量[9]。2015ESC《室性心律失常和心臟性猝死》指南[10]中提及對于血流動力學不穩定的持續性室速直接給予電復律；血流動力學穩定的寬QRS心動過速，電復律應作為一線治療。因而本研究中對于需電復律的室性心律失常的處理大致符合現行指南規范。而對于血流動力學可耐受的持續性室速，無結構性心臟病（如特發性右心室流出道室速），氟卡尼，β受體阻滯劑，維拉帕米或胺碘酮可選用。本調查發現胺碘酮是用于室速/寬QRS心動過速最普遍的藥物（80.0%），其中終止發作占72.2%。一項納入28例接受胺碘酮治療的研究中[11]，成功終止單形性室速發作僅占29%。與本研究不同的是這項研究的終點設定為應用胺碘酮后20 min內終止室性心律失常或出現不良反應，本研究未設定具體觀察時限。

本研究針對非瓣膜病房顫/房撲患者進行了抗凝調查。對于房撲及房顫患者而言長期抗凝治療的臨床凈效益目前已得到廣泛認同[12]。然而抗凝藥應用不當或提前終止抗凝治療的情況在臨床上非常普遍。本調查中非瓣膜病房顫/房撲患者雖然在急診處理中應用低分子肝素抗凝占67.3%，然而對于CHADS2-VASc評分為2分的患者，急診口服抗凝藥的比例僅占14.4%。就目前而言，急診處理房顫/房撲后口服抗凝藥的普及率還有待提升。一項來自加拿大的針對80歲以上高齡房顫/房撲患者抗凝情況的調查顯示[13]，不接受抗凝治療的患者年齡更高，住院時間更長，更易接受抗血小板治療，既往經歷過大出血事件，有慢性肝功能不全、貧血、癡呆和尿失禁等合并癥。急診處理房顫/房撲過程中，雖然大部分醫生已具備抗凝意識，但仍由于住院時間太短、急診環境復雜、醫患溝通受限等客觀因素存在使得患者需要到門診或心內科評價抗凝問題，并且因患者依從性等問題進一步減少了抗凝的普及率。

本調查也存在一定的局限性。首先，由于調查的醫院及患者數量有限，使得調查尚不能充分反映出急診快速型心律失常處理的整體現狀。其次，諸如轉復時間、就診心電圖、是否規范應用藥物等數據未詳細采集。第三，每種類型心律失常轉歸定義不明確，使得各醫院間存在偏倚。

總之，目前國內外基于急診心律失常調查的數據十分匱乏，本調查基本達到預期目的，除少量必要的修改和增補外，可基于本次研究進行更大規模的臨床調查。

[1]Moran AE, Roth GA, Narula J, et al. 1990-2010 global cardiovascular disease atlas[J]. Glob Heart, 2014, 9(1): 3-16. DOI: 10. 1016/j. gheart.2014. 03. 1220.

[2]Chen J, Todd DM, Proclemer A, et al. Management of patients with ventricular tachycardia in Europe: results of the European Heart Rhythm Association survey[J]. Europace, 2015, 17(8): 1294-1299.DOI: 10. 1093/europace/euv255.

[3]Probst MA, Mower WR, Kanzaria HK, et al. Analysis of emergency department visits for palpitations (from the national hospital ambulatory medical care survey) [J]. Am J Cardiol, 2014, 113(10): 1685-1690.DOI: 10. 1016/j. amjcard. 2014. 02. 020.

[4]中華醫學會心血管病學分會. 心律失常緊急處理專家共識[J]. 中華心血管病雜志, 2013, 41(5): 363-376. DOI: 10. 3760/cma. j. issn.0253-3758. 2013. 05. 004.

[5]Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation, 2016, 133(14): e506-e574. DOI:10. 1161/CIR. 0000000000000311.

[6]Lim SH, Anantharaman V, Teo WS, et al. Slow infusion of calcium channel blockers compared with intravenous adenosine in the emergency treatment of supraventricular tachycardia[J]. Resuscitation, 2009, 80(5): 523-528.DOI: 10. 1016/j. resuscitation. 2009. 01. 017.

[7]Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2016, 50(5): e1-e88. DOI: 10.1093/ejcts/ezw313.

[8]Ellenbogen KA, Dias VC, Plumb VJ, et al. A placebo-controlled trial of continuous intravenous diltiazem infusion for 24-hour heart rate control during atrial fibrillation and atrial flutter: a multicenter study[J]. J Am Coll Cardiol, 1991, 18(4): 891-897.

[9]孫源君, 夏云龍. 心律失常事件節律特征的臨床意義[J]. 中國循環雜志, 2016, 31(6): 613-615. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2016.06. 022.

[10] Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) [J]. Europace, 2015, 17(11): 1601-1687. DOI: 10. 1093/europace/euv319.

[11] Marill KA, DeSouza IS, Nishijima DK, et al. Amiodarone is poorly effective for the acute termination of ventricular tachycardia[J]. Ann Emerg Med, 2006, 47(3): 217-224. DOI: 10. 1016/j. annemergmed.2005. 08. 022.

[12] 馬長生. 心房顫動抗凝治療的新觀點和新指南[J]. 中國循環雜志,2011, 26(5): 325-327. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2011. 05.003.

[13]Lefebvre MC, St-Onge M, Glazer-Cavanagh M, et al. The effect of bleeding risk and frailty status on anticoagulation patterns in octogenarians with atrial fibrillation: The FRAIL-AF Study[J]. Can J Cardiol, 2016, 32(2): 169-176. DOI: 10. 1016/j. cjca. 2015. 05. 012.