急性心肌梗死（氣虛痰瘀證）患者各證候要素分析及思考

張烈元 夏曉莉 趙 帥 蔡鑫桂 陳伯鈞

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510120）

急性心肌梗死（AMI）是指由于冠狀動脈血流突然急劇減少甚至中斷，導致由該動脈供血的相對應心肌出現嚴重持久的缺血缺氧，繼而造成部分的心肌急性壞死。AMI在古代就有相關論述，其在中醫診斷方面歸類于“心痛”“真心痛”“胸痹”等病范疇。而其證型多為虛實夾雜之證，在很多相關AMI的中醫證型研究中，從單一證型而言，大多數醫家均認同氣虛、痰濁、血瘀是常見的證型；從復合證型來說，氣虛痰瘀亦是常見且主要的病機。因此，加強對氣虛痰瘀證AMI患者各證候要素的探究，對于AMI的防治具有一定的價值，亦可進一步指導AMI患者的中醫辨證治療。本課題通過分析氣虛痰瘀證AMI患者單一證候要素分類特點，深入討論心梗中醫病機，希望有助于加強中醫對本病的辨證規律的認識及理解。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合2007年ACC/AHA關于AMI的相關診斷標準，包括1）急性非ST段抬高型心肌梗死：1個月內新發的心絞痛或原有心絞痛1個月內進行性加重或靜息狀態發生心絞痛；伴有心電圖ST-T段壓低的表現；至少間隔6 h以上采集2次以上血標本，檢測心肌損害的標志物：肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T或肌酸激酶同工酶，標記物濃度水平超過一般正常范圍。2）急性ST段抬高型心肌梗死：存在心肌缺血癥狀；伴有心電圖ST段抬高的表現；心肌損害標志物的動態改變。3）符合中醫氣虛痰瘀證的診斷標準：根據專家論證和既往研究，并參照中國中西醫結合學會心血管學會《冠心病中醫辨證標準》［1］，有關氣虛痰瘀證之中醫證候診斷。4）病例記錄完整，入院后行PCI術并完善相關抽血檢查者。排除標準：1）合并有嚴重的腦血管、呼吸系統、消化系統、泌尿及血液系統等原發疾病；2）既往存在心功能嚴重不全患者。

1.2 臨床資料 選擇病例為2013年2月至2017年2月于廣東省中醫院心血管科診斷為AMI的住院病例，且中醫符合氣虛痰瘀證辨證，根據納入標準選擇并按排除標準加以剔除，共納入患者142例。

1.3 研究方法 1）病例檢索及信息采集。登錄廣東省中醫院住院系統，搜集2013年2月至2017年2月于心血管科住院治療并符合納入標準的急性心肌梗死病例，根據排除標準加以剔除。應用病例信息采集表，記錄納入病例的性別、年齡、臨床指標等資料。2）數據庫的建立。建立Excel表格，根據病例信息采集表，將納入病例的資料登入表格，建立臨床資料數據庫，錄入完畢后再次核對，以確保錄入數據的準確性。3）單一證候分組。本研究中所納入病例的中醫證型為氣虛痰瘀證，屬于復合證型。對其證候加以拆分，可將其分為3個證候要素，重新進行辨證，并將納入病例進行分類，具體標準結合參考中國中西醫結合學會心血管學會1990年修訂的《冠心病中醫辨證標準》［1］以及2002年發行的《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］，具體標準制定如下，（1）氣虛組：①乏力或氣短；③舌淡胖；④脈細或弱。（2）痰濁組：①胸脘痞悶；②舌厚膩或濁；③脈滑。（3）血瘀組：①胸痛固定；②舌紫或暗或有瘀點、瘀斑；③脈澀。若納入病例符合該型兩點及兩點以上標準可將之歸納至該證型組別。

1.4 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料的統計應用 χ2檢驗進行分析。

2 結 果

2.1 一般資料 共納入急性心肌梗死 （氣虛痰瘀證）患者病例共142例，其中男性111例，女性31例，其中男性平均年齡（59.61±12.19）歲，女性平均年齡（70.38±9.59）歲。

2.2 各組性別、年齡構成 見表1。根據中醫證候要素辨證分組，在本研究中共142例病例中，符合氣虛組辨證的有31例，占比為21.83%；符合痰濁組的有79例，占比為55.63%；血瘀組70例，占比為49.30%。由表1結果進行兩兩c2分析，3個證候要素組別之間性別、年齡的分布存在差異。氣虛組與痰濁組的性別分布存在差異，有統計學意義（P＝0.016＜0.05），氣虛組的年齡構成相較于痰濁組存在顯著差異（P＜0.01），而血瘀組的性別、年齡分布與氣虛組、痰濁組比較無差異（P＞0.05）。

2.3 各組腦鈉肽（BNP）水平、血小板聚集率比較 見表2。對3個證候要素組別間相互進行T檢驗分析，氣虛組患者的BNP水平相比較于痰濁組 （P＝0.015）、血瘀組（P＝0.041）的為高，差異有統計學意義（P＜0.05），而痰濁組與血瘀組之間BNP差異無統計學意義 （P＞0.05）。血瘀組患者血小板聚集率（Max）高于氣虛組患者，其差異有統計學意義（P＜0.05），而痰濁組與氣虛組（P＝0.322）、血瘀組（P＝0.132）相比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 各組性別、年齡構成（n）

表2 各組BNP水平、血小板聚集率比較（±s）

表2 各組BNP水平、血小板聚集率比較（±s）

與痰濁組比較，*P＜0.05；與血瘀組比較，△P＜0.05。 下同。

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2.4 各組血脂水平比較 見表3。分別對各證候要素組別與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）進行單因素分析，可見，氣虛組患者LDL-C水平低于痰濁組，有統計學差異 （P＝0.034＜0.05），而血瘀組的LDL-C水平與痰濁組、氣虛組相比較無統計學差異（P＞0.05）。各證候要素組間HDL-C水平兩兩比較，無明顯差異（P＞0.05）。氣虛組患者TC水平亦低于痰濁組，差異有統計學意義（P＝0.03＜0.05），與血瘀組間無明顯差異（P＞0.05），痰濁組跟血瘀組比較亦無差異 （P＞0.05）。三酰甘油（TAG）在氣虛組中不符合正態分布（P＝0.022），故對3組間兩兩行秩和檢驗分析，結果提示，氣虛組患者TAG 水平低于痰濁組（P＝0.049）、血瘀組（P＝0.030），差異存在統計學意義（P＜0.05），而痰濁組與血瘀組之間無明顯差異（P＞0.05）。

表3 各組血脂水平比較（mmol/L，±s）

表3 各組血脂水平比較（mmol/L，±s）

組 別 n L D L-C H D L-C T C T A G氣虛組 3 1痰濁組 7 9 2.9 4±0.7 2* 1.0 6±0.2 6 4.5 3±0.9 0*1.4 1±0.9 7*△3.4 2±0.9 0 1.0 6±0.1 9 5.0 8±0.9 9 1.6 4±0.8 1血瘀組 7 0 3.3 1±0.8 1 1.0 9±0.2 2 5.0 0±0.9 7 1.6 8±0.8 7

3 討 論

AMI在臨床上的典型表現為持續胸骨后疼痛，在中國古代對于AMI的癥狀早有記載，在中醫主要歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等病范疇，其多以情志過亢過激、飲食過食肥甘、過于勞倦、寒邪侵襲等為病因，從而傷及臟腑功能，致痰濁、血瘀等病理產物化生，導致心脈閉塞而發為本病，另或有氣滯、寒凝等標實之證而致心脈不通。近現代對于該病的病機探究方面，主要有以下幾種學說［3-4］：氣血學說、臟腑學說以及本虛標實學說。氣血學說強調了氣滯血瘀證型的重要性，認為AMI患者多伴隨有氣滯血瘀的存在，真心痛的發作，是由于病機發展至心脈閉塞所致；臟腑學說則提及心與各臟腑之間密切相關，若肝、腎、脾等臟腑的功能失調，都可導致心主血脈的功能受損，進而引發真心痛；而本虛標實學說，其中本虛主要是指氣血、臟腑、陰陽虧虛，標實則包括氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等。目前大多學者對于AMI的中醫病機認識更多地趨于本虛標實之證。

鄧鐵濤［5］在對本虛標實的病機探究中，認為真心痛的患者，其本虛標實的病機構成中，主要以心陽虛兼有血瘀或者痰瘀為主。也有對于冠心病的證型相關研究［6］，結果表明了氣虛、血瘀是其中最主要的證候要素。隨著更多學者對其病機加以探究，氣虛、血瘀目前被認為是真心痛發生的主要病機。劉艷萍等［7］通過對益氣活血法治療真心痛的研究進展綜述分析，整合了近十幾年來多篇關于真心痛的病機、證候研究，其結論提示氣虛、血瘀、痰濁是其主要證候。

因此，氣虛痰瘀證是AMI患者一個極其常見以及主要的復合證型。于江［8］對AMI中醫證型分布規律進行研究，結果表明，在總共303例AMI患者中醫證型分布中，可見痰瘀互阻證（109/303）以及氣虛血瘀證（68/303）為最多的兩個證型；易建新［9］通過研究 AMI中醫證型與冠狀動脈病變的關系，對AMI中醫證型加以分析，其單證候分析發現其證候排序為：血瘀證＞痰濁證＞氣虛證＞陰虛證＞陽虛證＞氣滯證。其二者的結果均表明了痰濁、血瘀、氣虛是AMI最為常見的3個證候。而后者的結果進一步表明血瘀、痰濁是AMI的主要中醫病機，其結果與本研究中單證候要素的分布比例相類似。本研究中根據相關診斷標準，通過對氣虛痰瘀復合證型進行單證候要素拆分，將其分為氣虛證候組、痰濁證候組以及血瘀證候組3個組別，對各證候要素與相關因素進行分析。分組后可見，氣虛組31例（21.83%），痰濁組 79例 （55.63%），血瘀組 70例（49.30%）。其中痰濁組和血瘀組比例要明顯高于氣虛組別。結合各研究結果，表明AMI的發病的主要病機仍是以本虛標實為主，而AMI屬于急性病變，標實證候明顯，故而痰濁、血瘀比例高于氣虛。

關于AMI在對性別、年齡的流行病調查方面，近些年我國開展的不少研究［10-11］均提示，男性患病率遠遠高于女性，此與本研究患者中男女比例的分布情況亦是一致的（共納入病例142例，其中男性111例，女性31例）。其原因主要是與女性體內雌激素的水平相關，雌激素主要由卵巢合成及分泌，其具備調節血脂平衡、維持血管內皮功能、抗凝血等［12］作用，故而育齡期女性發病率低于男性。近十幾年來男性患病趨于年輕化，在我們的研究中亦支持了這一論點，男性患者的平均年齡明顯低于女性患者，青年男性發病的因素，考慮可能跟工作壓力大以及吸煙、飲酒、熬夜等不良生活飲食習慣相關性大。

本研究在對各個證候要素組別間男女比例的對比分析中，發現其性別分布在各個組間存在統計學差異，氣虛組男女性別比例約為2∶1，而痰濁組以及血瘀組分別約為5.5∶1和4∶1，結果提示，女性患者中伴有氣虛證候患者的比例相較之男性要高。繼而通過3個證候組間年齡分布結構的兩兩比較，可發現氣虛組別相較于痰濁組別，其患者年齡相對較高。此結果表明，可能隨著年齡的增長，氣虛證候的表現逐漸趨于明顯。《靈樞·天年》中，對中年之后，人體之氣逐漸衰減的過程有一個整體的描述“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦”，隨著年齡增長，臟氣漸衰［13］。 目前對于AMI患者的流行病學相關統計，都表明女性患者年齡要相對高于男性患者。袁志敏［14］通過對AMI相關危險因素的性別差異進行分析，在對比男女患者年齡中，發現女性發病年齡較男性要明顯延后。而董衛芹［15］在對AMI患者危險因素分布特點探究中，統計年齡見女性AMI患者發病年齡（70.52±10.34）歲相對較晚，平均年齡高于男性患者大約9歲。由于女性發病年齡的延后，結合氣虛證候的年齡漸進性，故而其本研究中氣虛組別中女性患者比例相比較其他組別為高。

3個證候要素組中，對其各組中的BNP水平進行對比分析，研究結果可見，氣虛組AMI患者的BNP水平明顯高于痰濁組、血瘀組的患者，而分析比較痰濁組BNP和血瘀組之間無明顯差異。既往很多研究表明，BNP的水平與心功能情況密切相關，而段文慧［16］運用logistic回歸分析了AMI患者中醫證候與心功能的相關性，結果表明，氣虛、陰虛、陽虛3個證候均與心功能具備較為顯著的相關性，故而，氣虛證候與BNP之間聯系緊密，我們的研究中亦證明了這一點。

血小板聚集率是一個體現血小板聚集功能的臨床指標，而血瘀證屬于心腦血管疾病中常見的中醫證候。目前不少研究都表明，血瘀證與血小板的聚集率存在相關性。本研究中，血瘀組別中血小板聚集率高于氣虛組，差異具有統計學意義，與前人的研究結果一致。韓新民等［17］通過血瘀證型缺血性心臟病患者與對照組的血小板聚集率對比，發現血瘀證患者的血小板聚集率升高。徐西等［18］對血瘀證患者與對照組進行對比，前者血小板聚集率升高明顯。

既往對于血脂與中醫證候要素的相關性研究很多，其結論多認為人體內血脂的水平情況與中醫痰濁證候關系比較密切，有觀點認為痰濁證的生化基礎是血清中脂類物質含量的增多，血脂異常升高可認為是血中痰濁病機的一個微觀顯現。筆者對3個證候組別與血脂進行單因素分析，亦發現氣虛組患者LDL-C、TC水平明顯低于痰濁組，而血瘀組的LDL-C、TC水平與痰濁組、氣虛組相比較差異無統計學意義。對3組間TAG水平兩兩行秩和檢驗分析，結果提示，氣虛組患者TAG水平低于痰濁組、血瘀組，而痰濁組與血瘀組之間未發現明顯差異。程小曲等［19］研究結果提示，LDL-C、TC等可以作為冠心病痰濁證型辨證的客觀依據。本研究結果并不與其沖突。

綜上所述，本項目通過對氣虛痰瘀證AMI患者證候進行深入剖析，探討氣虛、痰濁、血瘀3個單一證候與臨床指標的相關性，由以上的結果分析及討論中，我們可以得知，AMI患者為急性發病，氣虛痰瘀是其主要且常見的證型，在疾病的發展規律中，急性期多以標實為主，故伴痰濁、血瘀（標實）證候的患者比例要明顯高于氣虛組（本虛）。當隨著年齡增長，臟腑愈加趨于虛衰，氣虛證候表現則愈趨于明顯。在筆者的研究中，筆者通過對比及分析各單一證候與臨床指標的特點，結果表明，氣虛組中BNP水平明顯高于其他組別，BNP指標的升高，可以作為支持氣虛證候辨證的一個重要客觀指標依據。血小板聚集率升高亦可以作為支持血瘀證候辨證的一個重要客觀指標依據。而血脂中如LDL-C、TC、TAG等指標，在本研究中與痰濁證候組可能存在相關關系，但本研究并不能說明LDL-C、TC、TAG等指標是支持痰濁證候辨證的重要依據，在其相關分析方面，仍需進一步探究。

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