輸尿管軟鏡下碎石術與微通道經皮腎鏡碎石術治療腎下盞結石的療效分析

唐國強，肖 敏，魏 勇，劉 健（重慶市九龍坡區第二人民醫院泌尿外科400052）

目前，泌尿系結石是泌尿系統常見疾病，因其高發病率及高復發率已成為世界高度關注的健康問題[1]。尿系結石中40%～50%為腎結石，在腎結石中36%為腎下盞結石[2-3]。目前，隨著我國人民生活水平及健康保健意識的提高，大負荷、復雜性腎結石在臨床上越來越少，而以中、小型腎結石較為常見。隨著醫療水平的進步，腎結石的治療方式以微創治療為主，包括體外沖擊波碎石術（ESWL）、輸尿管軟鏡下碎石術（FURL）和經皮腎鏡碎石術（PCNL），而開放手術在臨床中較為少見。ESWL治療腎下盞結石效果不佳。因此，腔內FURL、PCNL常被推薦作為大于20 mm的腎下盞結石的處理方法[4]，而對于直徑小于或等于20 mm的腎下盞結石，首選何種治療方式尚存爭議。微通道經皮腎鏡取石術（MPCNL）通道小、手術并發癥發生率更低，在腎下盞結石的治療中逐漸受到關注。本研究對96例腎下盞結石患者的臨床資料進行回顧性分析，探討FURL與MPCNL這2種方式治療腎下盞結石的價值。現報道如下。

表1 2組患者基本資料比較

表2 2組患者各終點指標比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年1月在本院住院治療的96例腎下盞結石患者，按治療方式的不同將其分為FURL組（40例）和MPCNL組（56例）。2組患者年齡、性別、結石大小等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。納入標準：（1）所有患者術前均行泌尿系彩色多普勒超聲、腹部平片、腹部CT及靜脈腎盂造影檢查證實為單發腎下盞結石；（2）結石直徑小于或等于20 mm，不伴輸尿管結石；（3）術前腎功能均正常，腎輸尿管無影響手術的解剖結果畸形；（4）術后患者隨訪時間不短于1個月。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 FURL組 術前2周在尿道局部麻醉下患側輸尿管鏡留置F5雙J管。2周后在全身麻醉下輸尿管硬鏡取出雙J管，輸尿管硬鏡下放置斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡，斑馬導絲引導下置入F12/14軟鏡鞘，沿輸尿管軟鏡鞘置入F7.5輸尿管軟鏡，發現結石后，200 μm鈥激光功率設置為30 W進行碎石，將結石碎成小于或等于2 mm結石碎片，較大結石碎片用套石籃取出。手術結束后均留置F5雙J管1根。

1.2.1.2 MPCNL組 所有患者均全身麻醉后氣管插管，先取截石位，輸尿管硬鏡下患側留置F5輸尿管導管，并與留置的尿管固定在一起。然后改取俯臥位，向輸尿管導管內持續注入生理鹽水造成人工腎積水，在超聲引導下采用穿刺針進行穿刺，穿刺成功后將斑馬導絲插入穿刺鞘，拔出穿刺鞘。使用筋膜擴張器沿斑馬導絲將操作通道擴張至F16，留置F16的薄皮鞘，通道建立完成，輸尿管硬鏡沿薄皮鞘進入腎集合系統，找到腎下盞結石，予以鈥激光碎石，手術結束，檢查無直徑大于或等于4 mm結石碎片后，留置F5雙J管1根及F14乳膠腎造瘺管1根后結束手術。

2組患者術后均留置雙J管4周，術后第1天復查腹平片，了解雙J管位置及結石有無殘留。術后4周拔除雙J管，拔管前行腹部平片檢查以了解有無結石殘留。

1.2.2 觀察指標 觀察術后1個月結石清除率、并發癥發生率、平均手術時間、術后平均住院時間、血紅蛋白水平下降情況等指標。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，兩樣本均數比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組結石清除率比較 FURL組術后第1天復查腹部平片，5例患者存在結石殘留，1個月后復查，3例患者結石碎片自行排出，2例患者殘石未排出，采用ESWL輔助治療后清除結石；MPCNL組術后第1天復查，7例患者存在結石殘留，1個月后復查，4例結石碎片自行排出，3例未排出，術后3個月予以ESWL輔助治療后結石清除。2組患者結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 2組并發癥發生情況比較 FURL組術后2例、PCNL組5例患者出現高熱（體溫高于39.0℃），2組均未發生膿毒血癥。PCNL組3例患者輸血，均保守治療后好轉，FURL組無一例輸血。2組術后發熱率及輸血率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。FURL組手術時間及術后住院時間較MPCNL組短，而FURL組血紅蛋白下降水平低于MPCNL組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

腎結石是泌尿外科常見疾病之一，臨床上治療腎結石的理想目標是短期快速徹底清除結石、損傷最小及快速康復。因此，開放手術在臨床上已經很少被采用，幾乎已被ESWL、FURL、PCNL等微創手術方式所取代。ESWL治療腎下盞結石效果不理想，其清除率為25%～85%[4]，療效十分不穩定。目前，臨床上FURL及PCNL已被廣泛用于腎結石的治療，對于直徑大于20 mm的腎結石，推薦首選PCNL治療，而對于直徑小于或等于20 mm的腎下盞結石其首選治療方式尚存爭議[5]。

PCNL起源于20世紀80年代，目前臨床上使用的多為22～24 F直徑的標準通道，其術后并發癥包括發熱、出血、腎絞痛、輸血、泌尿道感染、胸腔積液、腹腔積液、菌血癥等，其發生率約為15%[6]。也有研究報道，PCNL的并發癥發生率達83%，其中15%～20%的并發癥為嚴重并發癥[7]。MPCNL指經皮腎通道直徑為16～20 F，以輸尿管鏡代替腎鏡進行腔內碎石操作，能減少對腎實質的損傷，降低患者術后并發癥發生率及縮短患者住院時間，同時其結石清除率與PCNL相當[4，8-9]。輸尿管軟鏡是近年來興起的一項腔鏡手術，與輸尿管硬鏡相比，有主動彎曲的功能，能進入腎盂及腎盞進行碎石，FURL是利用人體自然通道進行的微創操作，幾乎不會對人體實質性臟器造成損傷，所以該術式并發癥發生率低于PCNL。因此，臨床上諸多泌尿外科醫生越來越青睞采用FURL治療輸尿管中上段結石及腎結石。

本研究中FURL組及MPCNL組結石清除率均較高，2組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。在并發癥發生方面，MPCNL組術后發熱發生為8.9%、輸血率為5.4%，均高于FURL組的5.0%、0，但2組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究中FURL組術后并發癥發生率較低，且無嚴重并發癥發生，可能與FURL較MPCNL創傷更小，使其并發癥發生率明顯降低有關。此外，其原因還可能與FURL技術在臨床更加成熟有關，同時與本研究樣本量偏小可能也有一定關系。在平均手術時間方面，FURL組時間更短，可能與結石直徑較小（＜20mm），MPCNL在這方面的優勢不能體現有關。在術后平均住院時間及血紅蛋白水平降低方面，FURL組較MPCNL組更具優勢，說明FURL對患者損傷更小，患者恢復更快。

綜上所述，治療直徑小于20 mm的腎下盞結石，FURL與MPCNL均是治療腎下盞結石的有效方式，但FURL損傷更小、患者術后住院時間更短、恢復更快。隨著輸尿管軟鏡制作工藝的逐步改進，術者操作水平的不斷提高，輸尿管軟鏡已不易損害，FURL治療直徑小于20 mm的腎下盞結石則更具有優勢。

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