輕、中度骨性Ⅲ類錯牙合青少年患者面框前牽引后下前牙牙槽骨變化研究*

任小華，韓紅娟，唐 娜，吳 浩（四川省醫學科學院/四川省人民醫院口腔正畸科，成都610072）

臨床上常見輕、中度骨性Ⅲ類錯牙合的青少年患者，這類畸形對患者的面貌、咀嚼和心理均產生較大影響，且治療的風險也較大。由于上頜骨發育不良是主要病因，臨床早期治療原則為生長高峰期前后盡量促進發育不足的上頜骨向前發育，與下頜形成協調的位置關系，改善患者的面型，建立較好的前牙覆蓋關系。有研究報道，對青春高峰前期患者進行面框前牽引是有效的治療方式[1-2]。有學者研究發現，骨性Ⅲ類錯牙合的患者下前牙的牙槽骨較Ⅰ、Ⅱ類錯牙合患者薄，前牙唇側開窗概率高[3]，正畸掩飾治療主要是唇傾上前牙、舌傾下前牙[4-5]，因此會加重上述現象[6-7]。青少年期使用面框前牽引能有效促進上頜頜骨發育及位置前移，但同時由于下頜頦兜的作用，下頜基骨作為支抗，唇舌側肌力平衡的重建，是否會影響下前牙唇側和根尖可用的牙槽骨的骨量，是目前臨床研究的主要問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014—2017年在本科就診的骨性Ⅲ類錯牙合正畸青少年患者20例，對其相關指標進行頭側位X線片的測量觀察。納入標準：（1）混合牙列，頸椎成熟分期：CS1或CS2期；（2）輕、中度骨性Ⅲ類錯牙合，∠ANB=0°，下頜無法后退到前牙切對切，下頜發育基本正常，上頜發育不足；（3）無先天性疾病、頜面部創傷史及既往正畸史；（4）治療后建立前牙基本正常覆蓋，側貌改善明顯。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 口內帶后牙墊的鑄造支架聯合面框前牽引（牽引方向：平面向上20°，每側牽引力500 g，每天牽引10 h以上），矯形治療時間1年左右。治療前后拍攝頭側位X線片，X線片重疊好，軟硬組織清晰可辨。側位片由柯達2000數碼全景機拍攝，拍攝條件拍攝參數 80 kV、10 mA、500 ms、55.15 mGy/m2，經同一名專科放射技師拍攝。2名高年資口腔正畸專科醫生經統一培訓后分別對所有測量項目進行定點，測量由柯達2000數碼機自帶的測量軟件完成數據輸出，所有數據取2名醫師的測量均值。

1.2.2 測量項目 測量參考平面：下頜平面（GoGn連線），下前牙長軸[下前牙切點（is）與根尖點連線（ai）即isai連線]。L1平面：過ai點做下前牙長軸垂線，交于下牙槽骨頰側F5點，舌側F4點。L2平面：下牙槽唇側骨質最薄處F3點做下切牙長軸垂線交于舌側牙槽骨F4點，在牙根上分別交于F3′和F4′點。

測量項目包括：1（下前牙舌側牙槽高度）、2（下前牙唇側牙槽最薄點舌側牙槽高度）、3（下前牙唇側牙槽高度）、4（下前牙唇側牙槽最薄點唇側牙槽高度）、5（下前牙唇側牙槽最薄點舌側牙槽厚度）、6（下前牙唇側牙槽最薄點唇側牙槽厚度）、7（下前牙根尖舌側牙槽骨厚度）、8（下前牙根尖唇側牙槽骨厚度）、9（下頜第一磨牙近中頰尖與下切牙切點間距）、10（下前牙切點到下頜平面間距）、11（下前牙長軸與下頜平面夾角）。見圖1。

圖1 測量標志點和測量項目

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以表示，治療前后相應測量數據采用配對T檢驗。檢驗水準雙側α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

1、2治療后測量值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。9、10治療前后測量值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后下頜第一磨牙到下切牙切點的距離明顯減小，下切牙切點到下頜平面的垂直距離明顯增大。見表1。

表1 患者治療前后下前牙槽變化（±s，mm）

表1 患者治療前后下前牙槽變化（±s，mm）

測量項目tP治療前 治療后 差值10.60±1.68 4.15±0.38 11.30±2.43 4.53±0.41 1.63±0.41 0.53±0.52 4.00±0.20 4.65±1.45 23.70±1.93 32.08±2.14 89.00±6.56 9.73±1.43 3.43±0.55 10.23±0.98 4.43±0.99 1.63±0.27 0.28±0.33 4.23±0.62 4.40±1.25 27.73±5.37 31.78+2.03 90.50±9.30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11-0.93±1.02-0.72±0.45-1.08±1.49-0.30±1.16 0.00±0.64-0.25±0.40 0.23±0.46-0.25±0.43 4.03±4.48-0.30±0.43 1.50±3.34-3.14-5.64-2.49-0.90 0.00-2.16 1.68-2.00 3.12-2.41 1.55 0.009 0.000 0.300 0.390 1.000 0.540 0.121 0.071 0.010 0.034 0.150

3 討 論

3.1 口腔上頜前牽引矯治器的設計 面框前牽引矯治骨性Ⅲ類錯牙合青少年患者的一個關鍵就是口內前牽引矯治器的設計，一個高效的矯治器往往要求固位好，容易清潔，保證患者有充分佩戴時間，才能順利實現矯治目標[8]。傳統的口內、口內上頜前牽引矯治器的口腔衛生維護較困難。因矯治器頜面未加頜墊，牙體與矯治器微隙較多，治療中易出現下頜后退前牙頜干擾、牙體繼發齲[9]等問題，因此，本研究設計了樹脂頜墊的整鑄板全冠式口內前牽引矯治器，將跨連接體用金屬腭板代替，口內固位非常好，對于牙冠長的患者不粘接都可以承受面框牽引力，由于有頜墊的保護，下頜內收時，前牙區避免了干擾，且調磨去除也非常容易。另一方面，金屬鑄造腭板與上腭黏膜緊密貼合，將前牽引矯治力更加高效地由上頜支持牙、黏膜傳遞到上頜骨，增加了矯治的效能。改良的試驗用口內牽引矯治器口感、自潔、治療的高效性均顯著高于傳統前牽引口內牽引矯治器。本研究中患者均順利高效地完成一期矯治，無一例發生繼發齲和牙周疾病。由于治療中下頜骨會發生后下旋轉，因此，為了避免前牽引引起磨牙伸長，下頜后旋加重，本研究中牽引力方向通過上頜骨阻力中心，略向上。目前還有用種植支抗[10-11]植入上頜骨進行口外牽引的研究，但還是存在上下頜前干擾，加重下前牙區骨質丟失問題[10]。

3.2 口內牽引裝置中擴弓螺旋的去留 許多矯治青少年骨性Ⅲ類錯牙合的口內牽引裝置正中加裝了迷你擴弓螺旋，以期在前移上頜骨的同時增加上頜骨的寬度。但也有學者研究認為，上頜骨發育不足，通過強行骨性擴弓，上頜骨牙弓寬度的增加大部分來自于磨牙頰傾，少量來自于骨性擴大。隨著近幾年來骨皮質切開輔助快速正畸治療的興起，有不少研究者通過切斷皮質骨來加快和加速牙移動及擴弓的治療方式，研究認為上述方式輔助治療后能減少相應的磨牙頰傾、骨皮質開裂等現象，但由于樣本量不足及手術創傷大，患者接受暫時困難，因此無法常規開展。還有學者在對擴弓和不擴弓相關文獻的meta分析中指出，2種治療的臨床效果無明顯差異[11]。本研究為了防止上前牙在面框前牽引治療過程中，上后牙拉長及上頜骨前移在下頜前牙后退中產生干擾，實驗設計的是整鑄腭側板帶上后牙鑄造帶環帶塑料板的粘接式口內固定牽引裝置且未加快擴弓器，以期避免過大擴大發育不足的上頜牙弓造成后牙區的頰側骨皮質裂和磨牙頰傾，這些都是治療中的不穩定因素，且會加劇下頜的后旋，造成治療后患者的面型更難看。同時為了盡量減少對上前牙的唇傾作用，腭側鑄造板應遠離上前牙3-3的腭側（約1.5 cm），使治療具有舒適、高效和確定性。

3.3 下前牙牙槽骨變化 有學者研究指出，骨性Ⅲ類錯牙合患者下前牙區牙槽骨治療前比骨性Ⅰ、Ⅱ類錯牙合患者薄，并且不同垂直骨面型的患者牙槽骨厚度還有所不同[12]，因此，骨性Ⅲ類錯牙合患者下前牙區牙槽骨骨開裂的概率很高，治療中需特別注意控制下前牙的移動，注意不要加重骨皮質裂和骨穿孔。青少年患者面框前牽引矯治中，由于頦兜放置的位置正位于下前牙約根尖處的唇側相對應的軟組織處，頦突作為支抗對抗單位，對該處的牙槽骨有壓迫作用，而該作用可能減少該區對應的牙槽骨厚度。為了盡量減少該區牙槽骨骨質的吸收，本研究中加后牙咬合墊有減少因創傷導致的下前牙骨皮質吸收加重的作用。由表1可以看出，治療后下前牙舌側牙槽骨高度明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因可能有以下兩點：（1）由于治療過程中下前牙牙根的繼續生長發育，雖然入選青少年患者下前牙牙根基本發育完成，但也不排除個別患者發育較晚，牙根長度明顯增加。（2）下前牙舌側牙槽骨高度的增加還可能來自于治療后下牙槽突隨著下前牙的舌側直立塑形。以上原因均導致治療后下前牙舌側牙槽嵴頂到根尖的距離增加，但至于2種因素所占比例情況，還需要進一步錐體束CT（CBCT）測量牙根長度的絕對增加量才能進一步分析。本研究結果顯示，治療前后下切牙與下頜平面角的變化比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但平均值還是顯示下前牙有舌側移位的趨勢。孟耀[13]有關種植支抗前牽引的研究也顯示下前牙舌傾，沈國榮[14]和ALTUG等[15]有關研究也有類似結果。

本研究結果還顯示，唇側牙槽骨最薄處牙槽骨平面L2與下前牙舌側牙槽骨交點到下前牙舌側牙槽骨嵴頂的距離明顯增大，差異有統計學意義（P＜0.01），提示下前牙的唇側牙槽骨最薄處牙槽骨位點在向下前牙根尖點移行，同時，下頜第一磨牙和前牙間距顯著減小，下切牙切點到下頜平面的距離增大，且差異有統計學意義（P＜0.05）。作者認為，下前牙在面框前牽引治療后，雖然沒有受到治療的直接作用力，但仍出現了向舌向的豎直傾斜移動。究其原因可能有以下幾個方面：（1）患者前牙咬合因后牙頜墊而打開，舌部肌肉和唇頰側肌肉重新達到新的肌力平衡，下前牙找到一個相對平衡的位置。（2）上頜前牙咬合接觸的消除，下前牙被動唇傾的力量小時，下前牙自動舌向復位。同時下前牙的根尖點平面L1治療前后的唇舌側骨皮質厚度變化不明顯，提示下前牙未受到直接的矯治力量，治療前后其根尖的位置基本未改變，下前牙表現的是一種類似控根，冠舌向轉矩的傾斜運動。下前牙在該類患者中，根尖前后可移動的有效牙槽骨范圍也是非常有限的，因此，在后續的二期治療中需要特別關注下前牙牙槽骨的變化[16]。為了盡量減少骨質的丟失，有學者在接下來的二期治療中提到可以預防性地對固定矯治開始前下前牙區高度疑有骨開創和骨開裂的患者增加牙周骨增量手術。在高危區齦乳頭下2 mm切開黏骨膜，在安全區進行骨皮質穿孔，填充可吸收骨膜，加入或不加入骨粉，縫合傷口，在術后3個月的窗口期進行下前牙移動，引導該區唇側牙骨質的再生，增加該區治療中的安全性，減少骨開裂和開窗的風險。增加治療后下前牙區的穩定性[17-18]。

目前，檢查下頜骨前段牙槽厚度的“金指標”是CBCT[19-20]，但由于本研究中的研究對象均為生長發育期青少年，CBCT的放射劑量明顯大于頭側位片，因此，患者及家屬接受度差。本研究采取治療前后攝頭側位X線片，雖然二者觀察下前牙牙槽骨厚度的精確度有差異，但對牙槽骨高度及下前牙牙長軸變化，無顯著差異，因此，本研究治療前后下前牙牙槽骨高度、厚度的變化不顯著。另外，如本研究能再設立一組對照組排除下前牙牙根于牙槽骨生長發育帶來的變化，將矯治帶來的牙及牙槽骨變化的量獨立出來，將更清楚地觀察面框前牽引對患者治療后相關指標的變化，但也存在使患者錯過最佳治療時機的可能性。因此，本研究需要進一步做相關設計后的改進研究。

綜上所述，經頭側位X線片測量觀察，上頜骨發育輕、中度骨性Ⅲ類錯牙合青少年患者經過面框前牽引治療1年后，未經施力的下前牙舌側豎直移位，下前牙根尖牙槽骨厚度治療前后無明顯變化，均較薄，患者在二期治療中要特別注意避免下切牙唇側牙槽骨骨量的進一步丟失。

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