改良T氏穿刺結合椎間孔鏡270°神經根減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床療效分析*

張 凱，朱文輝，郭 強，張鵬飛，聶富祥，賀海懌（三門峽市中心醫院脊柱外科，河南472000）

腰椎管狹窄癥又稱腰椎椎管狹窄綜合征，導致此類疾病的主要原因是椎管各徑線縮短，對硬膜囊、神經根及脊髓產生壓迫作用，從而引發神經功能障礙[1]。腰椎管狹窄癥是導致腰痛及腿痛等常見腰椎疾病的主要病因之一，40歲以上的中年人是主要發病人群。

當采用保守方法治療腰椎管狹窄癥疾病不能達到預期療效時，就需要采用腰椎管減壓手術方式進行治療。在腰椎管狹窄癥患者中，大多會合并糖尿病、冠心病、高血壓、腦梗死等疾病，給予手術治療就會有導致并發癥發生的可能[2]。目前，針對腰椎管狹窄癥疾病采用的椎間孔鏡270°神經根減壓僅僅需要局部麻醉或分離麻醉，該手術的創傷較小，且不擾亂脊柱的穩定性。本文采用改良T氏穿刺結合椎間孔鏡270°神經根減壓治療腰椎管狹窄癥患者，評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014—2016年在本科進行改良T氏穿刺結合椎間孔鏡270°神經根減壓治療的108例腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，其中男64例、女44例；年齡 43～75 歲，平均（61.15±10.63）歲。所有患者均經CT確診為腰椎管狹窄癥。納入標準：（1）患者主要表現為神經根管狹窄導致神經根受壓，并且神經源性間歇性的跛行少于500 m；（2）通過3個月以上的保守治療并未緩解的患者。排除標準：（1）合并腫瘤、骨折、脊柱感染等疾病的患者；（2）心、肝、腎功能不全或異常、凝血功能異常及伴精神異常患者；（3）進行二次手術的患者；（4）馬尾綜合征的患者。本研究中所有患者均知曉本研究，均自愿參與，且全部簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對所有患者術前通過影像學檢查、臨床表現及臨床體征等綜合對責任節段進行明確，加入很難明確節段就需進行可疑節段的神經根封閉來協助診斷。手術的技術要點：給予患者使用6 mL 0.17%羅哌卡因溶液進行局部麻醉或分離蛛網膜下腔麻醉+脊椎麻醉（腰麻）后，取俯臥位，通過C臂進行監視，在患側節段椎間孔置入改良T氏穿刺針，之后取出穿刺針的內芯，然后置入導絲，通過逐級套筒打開軟組織通道，通過逐級環鋸對部分上關節突腹側進行切除，在擴大椎間孔的同時進行側隱窩的減壓，椎管置入工作通道，對增厚黃韌帶進行清除，在硬膜前間隙的直視下把椎間盤組織取出，擴大側隱窩成形，對頭側椎弓根下緣到尾側椎弓根上緣進行探查，查看行走神經根是否受壓及水壓變動時患者神經根搏動是否良好，把椎間孔鏡和工作通道取出，對切口進行縫合，患者手術完成后進行磁共振成像（MRI）檢查，對減壓情況進行詳細了解。

1.2.2 觀察指標 手術前后通過視覺疼痛模擬量表（VAS）對患者的疼痛情況進行評價；通過Oswestry殘疾指數（ODI）評分對患者的腰部功能進行評價；通過Nakai評分對臨床療效進行評價：≥16分為優、11～＜16分為良，6～＜11 分為可、0～＜6 分為差。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.3 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 共完成108例改良T氏穿刺結合椎間孔鏡270°神經根減壓術治療腰椎管狹窄癥患者，其中L3/4節段 19 例，L4/5節段 64 例，L5/S1節段 25 例。Nakai評價結果為：優60例，良26例，可19例，差3例，優良率為79.63%。

2.2 評分情況 在患者術后各時間點VAS、ODI評分較術前均有明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后VAS、ODI評分在各時間點比較，差異均有統計學意義（F=492.61，P=0.000、0.06）。見表1。

表1 VAS和ODI評分手術前后各對方時間點的變化情況（±s，分）

表1 VAS和ODI評分手術前后各對方時間點的變化情況（±s，分）

時間術后術后1 d術后1 d-術前術后1個月術后1個月-術前術后3個月術后3個月-術前后續跟進最后跟進-術前FP VAS 7.19±0.87 2.69±0.83 4.51±0.92 2.19±0.86 5.01±0.83 2.09±0.70 5.11±0.82 2.30±0.59 4.95±0.77 492.61 0.000 0 ODI 63.81±7.12 33.81±5.93 29.98±8.96 32.59±6.28 31.27±9.51 29.84±5.34 33.97±7.63 31.76±5.28 32.07±8.63 189.92 0.000 6

3 討 論

腰椎管狹窄疾病發病位置較為廣泛，側隱窩位置、椎間孔位置及中央椎管位置均會出現腰椎管狹窄疾病，發病率較高的位置為側隱窩。側隱窩狹窄疾病多會引發中央椎管狹窄，如長期無法得到有效治療，就會引發多種神經功能缺失，例如馬尾綜合征，而利用手術方法治療效果仍不理想。腰椎管狹窄癥利用保守治療法在治療過程中對患者具有一定療效，但通過保守療法治療無效患者仍需要通過手術進行治療。開放手術進行椎管減壓能夠解除神經壓迫，是目前對于腰椎管狹窄癥的主要手術治療方法，必要時可以進行內固定融合治療，對脊柱進行穩定，然而，大多數老年患者會出現多種并發癥，其身體也無法進行開放性手術[3-4]。

目前，雙側椎板開窗減壓術、全椎板切除減壓及同期行腰椎融合內固定術是手術治療腰椎管狹窄癥特別是中央椎管狹窄合并雙側側隱窩狹窄的主要方法，但會有導致其他疾病發生的可能性，例如，廣泛性豎脊肌的剝離、假關節、硬膜外瘢痕粘連及醫源性腰椎節段性不穩定、脊神經背側支損傷等。為了有效降低并發癥發生率，相關學者開始致力于研究借助單側入路椎板雙側椎管減壓方式進行治療，但是在手術過程中側減壓能夠實現仍是需要深入探討的課題。目前，多數學者認為，在手術過程中將部分棘突基底部磨除，并將側黃韌帶徹底切除后，有側錐弓根及出口根顯現出來，就證明中央椎管及對側側隱窩的減壓手術已經完成。手術需要在開放暴露的狀態下完成，患者部分肌肉會有所暴露，相比于雙側開窗減壓及全椎板減壓手術，造成的創傷較小。

腰椎管狹窄癥以狹窄部位劃分可以分為3類，分別為中央管狹窄、神經根管狹窄及側隱窩狹窄。當患者有椎間盤突出、側方黃韌帶肥厚、關節突增生等癥狀出現時，就會有側隱窩狹窄發生，同時也會致使神經根管發生狹窄，患者此時臨床表現主要為間歇性跛行、單側下肢放射性的疼痛及神經根刺激癥狀[5-6]。為了有效治療上述癥狀，近幾年椎間孔鏡技術在臨床上得到了廣泛應用，術中在工作通道、內鏡等置入之前需通過環鋸對患者部分的上關節突進行逐級切除，確保把椎間孔擴開，在內鏡置入后經射頻刀頭、髓核鉗等對盤黃間隙黃韌帶充分顯露出神經根進行切除，也可同時把椎間盤摘除，減壓側隱窩及神經根管。通過椎間孔鏡技術做神經根減壓中，需要注意防止內鏡手術相關的并發癥[7-12]。

本研究是通過改良T氏穿刺于椎間孔鏡270°神經根減壓聯合法對神經根癥狀腰椎管狹窄癥患者進行治療，注意嚴格對患者的手術適應證進行把握，之后對存在神經根刺激癥狀患者進行內鏡下的減壓，通過分離腰麻或局部麻醉等方法進行麻醉，手術過程中經環鋸切除部分下位椎體上的關節突（通過椎間孔背側），對椎管內的黃韌帶表面做一個通道開口，充分顯露黃韌帶，經髓核鉗取出黃韌帶和腹側椎間盤，進行神經根270°的減壓，選擇頭側到上位椎體椎弓根下緣及尾側到下位椎體椎弓根上緣等椎間孔區域作為減壓范圍，該方法的創傷性較小，對手術節段的穩定性并不會影響，而且患者近期的治療效果很好，治療優良率高達79.63%。

總之，通過改良T氏穿刺同椎間孔鏡270°神經根減壓結合療法的創傷小、患者術后恢復快速，并且短期的療效較確切，可作為腰椎管狹窄癥患者的治療選擇，特別是對于不耐受開放減壓手術的患者。

[1]徐寶山.經皮椎間孔鏡和椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥的選擇與應用[J].天津醫藥，2015，43（11）：1239-1243.

[2]劉通，劉輝，張建寧，等.微創神經根減壓治療腰椎管狹窄癥的中遠期療效分析[J].中華神經外科雜志，2017，33（2）：119-123.

[3]何佳佳，龔智標，劉通，等.退行性腰椎管狹窄癥的微創治療[J].天津醫科大學學報，2016，22（3）：259-261.

[4]田勝蘭，譚偉，馮丹，等.經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].華中科技大學學報（醫學版），2015，44（4）：472-475.

[5]李廣松，喬榮慧，劉偉，等.經椎間孔脊柱內窺鏡技術治療腰椎間盤突出癥合并神經根管狹窄[J].中國微創外科雜志，2015，15（6）：522-526.

[6]鄭學成，賈俊，廉明，等.腰椎神經根管及鞘膜切開減壓在腰椎管狹窄癥術中的應用[J].遼寧醫學雜志，2012，26（2）：61-62.

[7]陳志明，馬華松，吳繼功，等.選擇性神經根封閉術在多節段腰椎管狹窄癥診治中的應用[J].實用骨科雜志，2012，18（2）：101-104.

[8]侯秀偉，吳廣良，楊賀軍，等.腰椎管狹窄癥減壓內固定椎間融合術的近期并發癥（附195例分析）[J].中國矯形外科雜志，2012，20（11）：1053-1054.

[9]劉胄，趙慶華，吳興洲，等.短節段與長節段固定融合在退變性腰椎側凸合并腰椎管狹窄癥治療的效果觀察[J].中華醫學雜志，2012，92（25）：1751-1755.

[10]徐寶山，馬信龍，胡永成，等.可動式椎間盤鏡下單側開窗雙側減壓椎體間融合術治療復雜的腰椎管狹窄癥[J].中華骨科雜志，2016，36（12）：753-760.

[11]何齊芳.微創極外側入路腰椎椎間融合術治療退行性腰椎椎管狹窄癥的初步應用和早期療效分析[J].脊柱外科雜志，2015，13（4）：198-202.

[12]周立，楊紅林，曹曉建，等.選擇性神經根管減壓和全椎板切除后椎弓根釘內固定修復老年腰椎管狹窄癥：適應證及預后[J].中國組織工程研究，2016，20（35）：5195-5202.