無創NIPPV聯合咖啡因在新生兒呼吸窘迫綜合征中的撤機應用分析*

閉宏娟，梁燕婷，韋秋芬△（廣西壯族自治區婦幼保健院：.新生兒科；.兒保科，廣西南寧530003）

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是由于肺表面活性物質（PS）的缺乏及肺發育不成熟所致，多見于早產兒，臨床癥狀為出生后6 h內出現進行性呼吸困難伴發紺，嚴重者會導致死亡[1]。所以，要提高早產極低或超低體重兒的生存率，必須要提高對NRDS的治愈率[2]。治療NRDS的主要方案就是有創呼吸機通氣，如使用時間較長易引起與呼吸機相關的肺損傷，發生支氣管肺發育不良（BPD）概率較高，臨床治療效果不佳[3]。近年來的研究熱點集中在運用經鼻持續氣道正壓通氣（NCPAP）、減少氣管插管的概率、降低呼吸機相關肺炎發生率、遠期降低BPD發生率等幾個方面[4-5]。但仍有25%～40%的患兒撤機失敗而再次使用呼吸機，從而增加了肺損傷的可能性[6]。經鼻雙水平持續氣道正壓通氣（NIPPV）作為NCPAP的增強模式是近年來的主導模式，本文通過研究NIPPV聯合咖啡因與NCPAP聯合氨茶堿在NRDS中的臨床療效和并發癥比較，并總結其臨床推廣意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年6月于本院新生兒監護室（NICU）診治的使用有創呼吸機治療的NRDS早產兒70例作為研究對象。所有研究對象撤離呼吸機后改為NIPPV，并將其隨機分為治療組和對照組，各35例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）符合《實用新生兒學》NRDS診斷標準[1]；（2）孕周小于或等于32周；（3）呼吸機輔助通氣作為生理參數，滿足撤機條件；（4）患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：先天遺傳代謝性疾病、上呼吸道發育畸形所致氣道梗阻等。

1.2 方法

1.2.1 有創機械通氣撤機時機 （1）高頻振蕩通氣（HFOV）模式：平均氣道壓小于10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸入氧濃度百分比（FiO2）35%；（2）間歇指令性通氣（IMV）模式：預設高峰吸入（PIP）15 cm H2O；FiO235%；呼氣末正壓通氣（PEEP）4 cm H2O，呼吸（RR）20次/分；（3）自主呼吸活躍；使用科曼牌 CPAP，選擇 2組通氣模式，NIPPV開始設置值：PIP 12～15 cm H2O，PEEP 4～6 cm H2O，吸氣時間（Ti）0.35～0.50 s，FiO230%～45%，RR 20～30次/分。每次根據血氣結果調節參數。撤離 NIPPV 的時機 PIP＜6 cm H2O，PEEP 4 cm H2O，FiO230%，患兒呼吸平順，無吸凹征，血氧飽和度（SaO2）＞88%～92%。NCPAP模式的設置值PEEP、FiO2，其中 PEEP初調為 5 cm H2O，FiO230%，脈搏血氧飽和度（SpO2）的目標是88%～92%。重新使用呼吸機的指征[5]：呼吸困難，符合以下1項條件者：（1）Ⅱ型呼吸衰竭，pH＜7.2，動脈血二氧化碳分壓（PCO2）＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；動脈血氧分壓（PO2）＜50 mm Hg；（2）FiO2＞50%，SaO2＜85%；（3）反復心率下降伴發紺，需用氣管插管復蘇囊正壓通氣并重新使用呼吸機通氣。

1.2.2 治療方法 治療組：NIPPV模式聯合枸櫞酸咖啡因（意大利凱西制藥公司）治療，負荷量20 mg/kg，24 h后維持劑量5 mg/（kg·d），使用微量泵靜脈注射30 min，每天1次；對照組：NCPAP模式聯合氨茶堿（河南潤弘制藥公司）治療，負荷量5 mg/kg，12 h后維持劑量為2 mg/kg，每12小時1次，使用微量泵靜脈注射10 min；二者使用至呼吸暫停停止后1周停藥。臨床療效評定[6]：撤離呼吸機后1、12 h血氣分析指標包括pH、PO2、PCO2。并發癥有 BPD、早產兒視網膜病變（ROP）、壞死性小腸結腸炎（NEC）。

1.2.3 腸內外營養應用 新生兒出生后24h內微量喂養，由腸道耐受情況決定增加奶量，奶量增加速度小于或等于15～20 mL/（kg·d）。靜脈營養在出生后24 h內應用氨基酸，開始1.0～1.5 g/（kg·d），以后每天增加1.0 g/（kg·d），最大3.5 g/（kg·d）；脂肪乳劑24 h后應用，初始劑量為1.0 g/（kg·d），以后每天增加0.5 g/（kg·d），最大3 g/（kg·d）；當奶量達130～150 mL/（kg·d），腸內營養卡路里達110～120 kcal/（kg·d）時，停止腸外營養[7]。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以率或構成比表示，釆用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患兒出生時一般資料比較 2組患兒的性別、孕周、出生體重、娩出方式等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組患兒撤離呼吸機后血氣分析比較 與對照組比較，治療組撤離呼吸機后1、12 h PCO2均低于對照組，而PO2高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組患兒并發癥發生情況比較 2組患兒BPD、NEC、ROP等并發癥發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 2組患兒出生時一般資料比較

表2 2組患兒撤離呼吸機后血氣分析比較（±s）

表2 2組患兒撤離呼吸機后血氣分析比較（±s）

注：-表示無此項

組別治療組對照組n pH 35 35 t P--1 h 7.39±0.08 7.37±0.05 2.56 0.008 12 h 7.39±0.20 7.37±0.01 4.493 0.000 PCO2（mm Hg）1 h 45.00±3.42 50.20±5.10 2.224 0.022 12 h 46.00±3.46 58.00±1.60 4.676 0.000 PO2（mm Hg）1 h 68.00±2.00 52.00±1.20 2.778 0.003 12 h 72.00±1.40 70.00±1.50 5.145 0.002

表3 2組患兒并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討 論

NRDS是因早產尤其是胎齡小的極低體重兒，因PS的生成和分泌較少，肺未發育至成熟階段，導致肺泡彈性回縮力大，嚴重者引起肺泡萎縮，通氣或換氣血流障礙，肺順應性差，呼吸窘迫進行性加重，有呻吟、發紺癥狀。查體：三凹征明顯；血氣分析：低氧、高二氧化碳血癥，因此NRDS是早產兒危重癥之一[8]。

隨著產前規則使用地塞米松和新生兒出生后PS的使用及機械通氣管理水平的提高，重癥患兒病死率較治療前明顯降低，隨著無創呼吸支持模式的增加，有創呼吸機相關氣道或肺損傷的發生率較低。但是，嚴重的NRDS仍需要氣管插管呼吸機輔助通氣，縮短氣管插管呼吸機通氣時間和減少撤機失敗成為臨床醫生關注的重點。目前，撤離有創呼吸機后多使用NCPAP作為過渡，撤機后自主呼吸，但呼吸功能較弱，使用NCPAP因有持續氣道正壓使肺泡有足夠的功能殘氣量，氣流觸發自主呼吸，減少因有創呼吸機幫助力度明顯下降造成病情反復甚至加重，但NCPAP因吸氣道壓力不足及觸發自主呼吸不明顯，對于重癥患兒有可能因反復呼吸暫停導致重新使用呼吸機，從而導致撤機失敗[9]。NIPPV作為NCPAP的加強模式，可增加功能殘氣量，而臨床使用咖啡因在治療原發性呼吸暫停較氨茶堿要效果明顯，二者聯合應用可以改善缺氧癥狀，減少自主呼吸費力，增加肺泡擴張均一，使肺泡不塌陷，減輕呼吸困難，度過危險期[10-11]，也增加了撤機成功率，減少有創肺部損傷，避免呼吸機相關性肺炎，降低BPD的發生率[12-13]。有研究報道，與NCPAP相比，NIPPV在預防拔管失敗方面可能更有優勢，而拔管后NCPAP的輔助支持力度不足，不能顯著提高拔管的成功率。MORETTI等[14]報道了63例極低體重兒（出生體重小于1 251 g），撤機失敗率為6%，而應用NCPAP組僅為39%，提高了撤機成功率，但該研究樣本量較少，還有待遠期隨訪。

本研究中使用咖啡因聯合無創NIPPV在治療NRDS撤機拔管過程中血氣分析有關氧合的指標優于氨茶堿聯合NCPAP，從而減少了重復上機率和肺損傷的可能，遠期對減少BPD預后有著積極作用，但因樣本量少，還需進一步擴大樣本量提高臨床效果。

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