氨甲環酸使用方式對創傷性膝關節炎全膝關節置換患者失血量的影響

郭煥來，楊建祥，趙 杰，樊艷梅，吳宏揚

全膝關節置換術( total knee arthroplasty， TKA) 能有效地根除創傷性膝關節病痛，極大地提高患者的生活質量,但由于術中骨性創面較大，加之止血帶的使用，導致患者失血量較多。有資料[1]顯示，初次單側TKA圍術期失血量在340～1 500 mL，而術后異體輸血率可高達20%～70%，因此如何有效控制TKA圍手術期失血已成為關節外科研究的熱點課題之一。氨甲環酸(tranexamic acid,TXA)作為一種人工合成的賴氨酸衍生物，能夠依靠飽和纖溶酶原和纖溶酶上的賴氨酸結合位點，通過競爭性抑制纖維蛋白溶解酶原和維持纖維蛋白結構矩陣的穩定性而產生止血作用[2]。大量臨床研究證實，在TKA術中應用TXA能夠顯著減少患者的失血量和異體輸血量[3-5]。2013 年歐洲指南也強調在創傷后條件許可情況下，應早期首劑應用氨甲環酸以實施抗纖溶措施。然而TXA的給藥途徑多樣，最佳的使用方式尚不肯定[6]。為此，本課題組自2014年1月起在TKA術中以不同方式使用氨甲環酸，以探討氨甲環酸對TKA圍手術期失血量的影響。

臨床資料

1一般資料

選取霸州市第二醫院2014年1月—2017年2月符合納入標準的行單側TKA手術治療的創傷性膝關節炎患者128例，其中男性36例，女性92例；年齡56～81歲，平均68.2歲。納入標準：(1)初次單側全膝關節置換；(2)術前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)正常，凝血功能正常；(3)無血管栓塞和下肢感染；(4)無出血性疾病；(5)患者或家屬對治療方案知情同意，并簽署知情同意書。排除標準:(1)有出血性疾病或血小板減少疾病；(2)有血管栓塞史或正在使用抗凝藥物；(3)對TXA過敏或低分子肝素禁忌；(4)伴心肝腎、糖尿病等嚴重基礎疾病。根據數字列表法，將128例患者分為對照組、靜滴組、腔內注射組、局部沖洗組，每組32例。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

2方法

所有手術均采用椎管內麻醉和骨水泥型人工假體(德國LINK公司，GEMINIR MKⅡ假體)，且由同一組關節外科醫師完成。手術開始前患肢根部上止血帶，止血帶壓力設定為300mmHg，在放置引流管、關閉切口、骨水泥完全固化后松止血帶。TKA手術均采用膝關節正中切口和髕骨內側關節囊入路，依次進行股骨遠端截骨、脛骨截骨、股骨前后髁截骨，軟組織松解平衡后安裝假體，均不進行髕骨置換而給予髕骨面修整。縫合關節囊，逐層關閉切口，術后放置1根引流管，連接負壓引流器。彈力繃帶加壓包扎。術后引流管臨時夾閉4h，術后24h拔除引流管。對照組不應用TXA治療；靜滴組為松止血帶前15min給予TXA(廣西梧州制藥，0.5g/支) 0.5g稀釋于100mL生理鹽水中靜滴；腔內注射組在關節囊縫合后通過引流管關節內注射 0.5gTXA；局部沖洗組為關閉手術切口時用TXA 0.5g稀釋于 250mL生理鹽水中沖洗治療。四組患者置換手術結束后均按照中華醫學會骨科學分會《預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》[7]進行抗凝治療：術后12h皮下注射低分子肝素鈣4 000UI，1次/d。分別于術后第1天、第3天復查Hb濃度，對于Hb<70g/L者及時予以輸血；Hb在70～80g/L時結合患者一般情況決定是否輸血治療。

3觀察指標

(1)基線數據：包括性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、Hb、手術時間及止血帶使用時間等。(2)總失血量、顯性失血量和隱性失血量：總失血量=術前血容量×(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積),術前血容量=K1×身高(m)×3+K2×體質量+K3。其中男性:K1=0.3669，K2=0.0322，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833[8]。顯性失血量=術中失血量+術后可見失血量，術中失血量=吸引器中液體-術中沖洗液+紗布墊增加凈重。術后可見失血量為傷口引流量。隱性失血量=圍術期總失血量-顯性失血量。(3)異體紅細胞輸注量及輸注率。(4)術后并發癥：包括切口有無紅腫及滲出，下肢有無深靜脈血栓形成，懷疑肺栓塞時行螺旋斷層掃描檢查。

4統計學分析

結 果

1不同組別患者基線資料和術中資料比較

不同組別患者在性別比、平均年齡、BMI、置換前Hb、手術時間及止血帶使用時間等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2不同組別患者術后1d總失血量、顯性失血量、隱性失血量、紅細胞輸注量及輸注率比較

靜滴組和腔內注射組總失血量、顯性失血量、隱性失血量、紅細胞輸注量及輸注率均低于局部沖洗組和對照組(P<0.05)。腔內注射組顯性失血量低于其他3組，靜滴組隱性失血量低于其他3組。見表2。

3并發癥發生情況

靜滴組、腔內注射組、局部沖洗組3組均無切口感染、下肢深靜脈血栓及癥狀性肺栓塞發生。

表1 不同組別患者基線資料和術中資料比較

表2 不同組別患者術后1d總失血量、顯性失血量、隱性失血量、紅細胞輸注量及輸注率比較

與局部沖洗組、對照組比較:aP<0.05；與靜滴組、局部沖洗組、對照組比較:bP<0.05；與腔內注射組、局部沖洗組、對照組比較:cP<0.05

討 論

由于TXA的價格低廉、止血效果明顯且安全性較高，近年來被廣泛應用于圍手術期血液管理。目前TXA用于減少TKA圍手術期失血的給藥方式主要包括靜脈輸注、局部用藥、肌肉注射、口服等，而用于降低 TKA 術后失血的方法主要有靜脈滴注和關節腔局部用藥，既往文獻較多圍繞TXA單一給藥途徑下不同劑量、時間等的對照研究，較少見到不同使用方式的對照研究。本次研究中，為能最大程度地降低TXA不同使用方式組間異質性，所有手術均由同一組醫師完成，并選取了空白對照組，以提高研究結果的可信度。

本研究中靜滴組和腔內注射組總失血量、顯性失血量、隱性失血量、紅細胞輸注量及輸注率均低于局部沖洗組和對照組(P<0.05)。而腔內注射組顯性失血量低于其他3組，分析原因在于關節內局部使用TXA，關節腔內局部注射更有利于維持局部組織濃度，能夠阻止纖維蛋白溶解過程的過度激活和纖維蛋白降解受阻,減少乃至消除全身應用藥物所帶來的風險可以使TKA后失血量和輸血率明顯減少[9]。有研究顯示，TXA局部應用不僅能增加局部藥物濃度，且能夠避免靜脈給藥引起的其他部位纖維蛋白溶解過程過度激活和纖維蛋白降解受阻，因此從理論上來講可降低下肢深靜脈血栓及癥狀性肺栓塞的發生風險。但是使用含有TXA的沖洗液沖洗后失血量和異體血輸注情況均無明顯改善。這可能是由于TXA的濃度對于其抗纖維蛋白溶解作用有明顯影響，使用含氨甲環酸的沖洗液沖洗，并不能在局部保持足夠的TKA濃度，因此無法對出血進行有效的控制。

隱性失血被認為是TKA 圍手術期主要的失血途徑，目前認為主要與TKA 術中長時間使用止血帶，造成再灌注損傷、毛細血管通透性增高以及大面積截骨、骨床滲血導致血液大量進入組織間隙以及積留在關節腔內有關。本研究中靜滴組隱性失血量低于其他3組，考慮可能與TXA的使用時機及其藥代動力學有關。有研究認為靜脈應用TXA宜在手術開始前使用,主要是因為手術開始后全身的纖溶系統已經激活，TXA等纖溶抑制劑已難以阻止其發展進程[10]。本研究中靜滴組在松止血帶前15min將TXA靜脈輸入，此時可迅速擴散至關節滑液及滑膜中，由于手術時間比TXA生物半衰期(約為3h)短，在整個手術過程中可以維持藥物在組織內較強的抗纖溶活力。

此外本研究采用術后引流管臨時夾閉4h取得了較好的臨床療效，分析原因在于TXA的半衰期為2～3h[11]，術后引流管臨時夾閉4h可使TXA在局部發揮良好的止血作用；其次術后引流有利于減輕關節腫脹、減少關節腔積血及避免深部感染。氨甲環酸還有其他使用方式，有研究[12]顯示，TXA配置雞尾酒關節囊注射靶向作用強，可減少術后隱性失血和術后因疼痛引起的并發癥。此外術后24h追加TXA能顯著減少術后輸血，對患者術后康復具有積極作用[13]。

綜上所述，關節腔內注射TXA可有效減少術后的引流量，而靜脈滴注可有效減少隱性失血，二者均能顯著減少術后出血和輸血，但沖洗治療沒有明顯的治療效果。

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