鈍性損傷致下胸部肋骨骨折合并腹腔臟器損傷的危險因素分析

石聰輝，夏 挺，郁毅剛，柯恩明

胸部鈍性損傷常導致不同部位、數量和程度的肋骨骨折，相當一部分患者還可合并胸腹腔臟器損傷。盡管肋骨骨折數量與胸腹腔臟器損傷嚴重程度無關，但是肋骨骨折會顯著增加胸腹腔臟器損傷發生率，既往研究表明鈍性損傷致下胸部肋骨骨折同時合并腹腔臟器損傷的比例高達20%～40%[1-2]。當此類患者伴有劇烈胸腹部疼痛、休克、呼吸困難等癥狀時一般易于引起重視，若胸腹部癥狀不明顯則可能僅關注肋骨骨折情況而忽視腹腔臟器損傷情況，導致漏診而延誤最佳救治時機，甚至增加死亡風險[3-4]。因此，準確預測和篩查下胸部肋骨骨折患者是否同時合并腹腔臟器損傷往往比診治處理肋骨骨折本身更為關鍵[5-6]。本研究回顧性分析183例鈍性損傷相關下胸部肋骨骨折患者，通過分析患者人口學特征、致傷原因、骨折特點、生命體征、實驗室指標等相關臨床資料，旨在總結合并腹腔臟器損傷的危險因素和早期預測因子。

資料與方法

1一般資料

回顧性分析2015年1月—2017年12月廈門大學附屬東南醫院(解放軍第一七五醫院)急診科初診的183例鈍性損傷相關下胸部肋骨骨折患者的臨床資料，其中男性130例，女性53例；年齡18～70歲，平均48.9歲。納入標準：(1)胸部鈍性損傷初診患者；(2)下胸部肋骨(8～12肋)骨折；(3)已明確診斷有無合并腹腔臟器損傷，腹腔臟器損傷定義為經腹部CT或腹腔探查術(剖腹或腹腔鏡)發現的腹腔內任何臟器出現的損傷，腹腔臟器損傷嚴重程度分級采用美國創傷外科學會(AAST)器官損傷分級標準；(4)入院時完善CT影像學、實驗室檢查。排除標準：(1)所需臨床病歷資料不全者；(2)影像學資料不全者；(3)無法明確診斷是否合并腹腔臟器損傷者。最終納入183例胸部鈍性損傷致下胸部肋骨骨折患者，根據有無并發腹腔臟器損傷，將本組分為腹腔臟器損傷組(n=34)和無腹腔臟器損傷組(n=149)。

2收集指標

(1)一般指標：患者人口學特征，如年齡、性別，致傷原因如交通事故(機動車事故、非機動車事故)、高處墜落、意外跌倒、暴力擊打；(2)生命體征：記錄患者入院時收縮壓、心率；(3)腹部體征：患者入院時腹部體征陽性是指患者存在明確的腹部壓痛，腹壁皮膚瘀斑；(4)實驗室指標：患者入院時檢測血常規中紅細胞壓積(Hct)水平，其中Hct<40%為降低，40%～50%為正常；(5)影像學檢查：入院后行CT檢查，明確肋骨骨折部位，如單側(左側、右側)、雙側，肋骨骨折數目。

3統計學分析

應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料采用例數或百分比表示，將以上指標全部納入單因素分析，通過卡方檢驗篩選出有統計學差異的指標納入多因素分析，多因素分析采用Logistic回歸方法。相關指標與合并腹腔臟器損傷的關聯強度采用比值比(odds ratio，OR值)表示，95%置信區間采用95%CI表示。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1一般情況

本組致傷原因：道路交通傷81例(機動車27例、非機動車54例)、高處墜落傷37例、意外跌倒傷45例、暴力擊打傷20例。肋骨骨折部位：左側91例，右側79例，雙側13例。肋骨骨折數目：單根35例，2根46例，3根37例，4根及以上65例。其中合并腹腔臟器損傷患者34例，共計發生57處腹腔臟器損傷，其中脾臟損傷27例(AAST分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級11例、Ⅲ級8例、Ⅳ級5例)、肝臟損傷18例(AAST分級：Ⅰ級4例、Ⅱ級8例、Ⅲ級5例、Ⅳ級1例)、腎臟損傷6例(AAST分級：Ⅰ級2例、Ⅱ級2例、Ⅲ級1例、Ⅳ級1例)、腎上腺損傷3例、胰腺損傷2例(AAST分級：Ⅱ級1例、Ⅲ級1例)、十二指腸損傷1例(AAST分級：Ⅱ級1例)。

2單因素分析結果

單因素分析發現，年齡、是否機動車事故、肋骨骨折部位、收縮壓、心率、腹部體征和Hct與胸部鈍性損傷致下胸部肋骨骨折患者合并腹腔臟器損傷存在顯著關聯(P<0.05或P<0.01)，而性別和肋骨骨折數目與合并腹腔臟器損傷不存在顯著關聯。見表1。

表1 鈍性創傷相關下胸部肋骨骨折患者是否并發腹腔 臟器損傷的單因素分析(n=183)

3多因素分析結果

將單因素分析有統計學差異的全部指標，包括年齡、致傷原因、肋骨骨折部位、收縮壓、心率、腹部體征、Hct，全部納入多因素Logistic回歸分析發現，機動車事故(OR=5.64，95%CI:2.57～11.61，P=0.008)、雙側肋骨骨折(OR=4.25，95%CI:1.63～12.87，P=0.025)、入院時Hct<40%(OR=2.16，95%CI:1.98～5.29，P=0.017)是同時合并腹腔臟器損傷的獨立危險因素。見表2。

討 論

胸部不同部位肋骨骨折所導致的胸腹腔組織臟器損傷情況并不相同，胸部鈍性損傷致下胸部肋骨骨折常與較高的腹腔臟器損傷尤其是肝、脾、腎等實質性臟器損傷發生率有關，一方面是由于肝、脾、腎鄰近下胸部區域，很容易遭受到下胸部肋骨傳導而來的外界各種暴力沖擊；另一方面是下胸部肋骨出現骨折時，肋骨斷端本身也容易刺入肝脾等臟器導致損傷出血。因此，探討下胸部肋骨骨折合并腹腔臟器損傷的相關因素，對準確預測和篩查高危患者具有重要意義。

表2 鈍性創傷相關下胸部肋骨骨折并發腹腔 臟器損傷的多因素分析

目前，國內外相關研究發現與胸部鈍性損傷致下胸部肋骨骨折合并腹腔臟器損傷的相關危險因素可能有以下幾個方面：(1)人口學特征與致傷原因：Shweiki等[7]對476例住院診治的肋骨骨折患者進行統計分析研究顯示，年輕女性患者低位肋骨骨折與發生肝脾實質性臟器損傷存在相關。近來，由Jeroukhimov等[8]完成的另一項臨床研究也發現，年齡<55歲是合并腹腔臟器損傷的獨立危險因素。但是，本研究中并未發現年齡和性別對下胸部肋骨骨折合并腹腔臟器損傷發生風險具有影響。由于不同年齡患者群體中各種致傷原因比例不盡相同，前期有研究顯示，老年人肋骨骨折更多地發生于意外跌倒，更容易合并頭、胸、骨盆部損傷，其較高的死亡率主要與容易出現肺部并發癥有關，因此出現腹腔臟器損傷的風險可能較低[9]。而年輕人致傷原因中交通事故和高處墜落的比例較高，同時合并腹腔臟器損傷的風險顯著增加[10]。因此，筆者認為年齡可能并不是影響肋骨骨折患者是否合并腹腔臟器損傷的獨立危險因素，導致不同年齡患者之間腹腔臟器損傷風險不同的真實原因，可能是由于不同年齡患者之間各種致傷原因比例不同。本研究進一步分析發現，機動車事故較其他致傷原因而言導致腹腔臟器損傷的風險顯著升高，是下胸部肋骨骨折合并腹腔臟器損傷的獨立危險因素。由于年輕人發生機動車事故的比例通常要高于老年人，因此當出現下胸部肋骨骨折時其合并腹腔臟器損傷的風險相應增加。(2)肋骨骨折部位和數目：絕大多數研究認為，肋骨骨折部位是影響胸腹腔臟器損傷的危險因素，而腹腔臟器損傷主要與下胸部肋骨骨折有關。Shweiki等[7]發現年輕女性右側低位肋骨骨折與肝臟損傷風險顯著相關，左側低位肋骨骨折與脾臟損傷風險顯著相關。因此，本研究中筆者專門納入下胸部肋骨骨折患者進行分析。肋骨骨折數目與腹腔臟器損傷的風險和嚴重程度是否相關，目前仍存一定爭議。Boris等[11]和Swaid等[12]分別研究顯示，肋骨骨折數目與發生肝、脾損傷的風險直接相關，隨著肋骨骨折數目的增多，肝脾損傷的風險顯著升高，但是與肝脾損傷的嚴重程度并無關聯。但也有不少學者認為，肋骨骨折數目與胸腹腔臟器損傷發生風險并無相關性[3，13]。本研究中，也并未發現下胸部肋骨骨折數目是合并腹腔臟器損傷相關因素。另外，本研究中筆者發現下胸部肋骨骨折部位(雙側)比肋骨骨折數目對預測腹腔臟器損傷更有指導價值。(3)體征和實驗室檢查：對于部分腹腔臟器損傷患者，早期可能缺乏腹部陽性體征，或被胸部癥狀掩蓋而難以發現。患者生命體征方面，入院時收縮壓變化可能并不明顯，而一旦出現收縮壓顯著下降則提示失血可能，對判斷腹腔內實質性臟器和血管損傷具有價值。心率變化既可以是由于胸部劇烈疼痛引起，也可能是腹腔臟器損傷引起，對判斷腹腔臟器損傷特異性較差。實驗室指標方面，前期研究證實入院時白細胞計數升高并不能用于準確預測伴有腹腔內空腔臟器損傷的發生[14]。而Hct下降在本研究中被證實是合并腹腔臟器損傷的獨立危險因素，既往認為創傷性失血后較長時間才可能出現Hct降低，因此并不能以入院時Hct是否下降來預測有無創傷性失血和休克。但是，近來研究發現創傷出血后早期即可出現Hct的下降，并可作為早期預測有無出血和是否需要輸血的重要指標，入院時Hct比心動過速、低血壓、酸中毒等指標預測創傷出血更加敏感[15]。本研究也發現Hct下降是下胸部肋骨骨折合并腹腔實質性臟器損傷的獨立預測因子。

綜上所述，由于合并腹腔臟器損傷比肋骨骨折本身在救治處理上更加緊迫、關鍵，所以臨床上接診胸部鈍性損傷致肋骨骨折患者時，要高度警惕合并腹腔臟器損傷的可能，尤其是對存在腹腔臟器損傷相關因素的患者，應積極進行腹部超聲或腹部CT檢查以早期發現腹腔臟器損傷。早期發現閉合性腹腔臟器損傷，可能有助于提高非手術治療的成功率，降低患者死亡風險。

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