膿毒癥患者連續性腎替代治療時機選擇及預后比較

郭 劍，雷潔潔，章柏平，吳 輝

0 引 言

膿毒癥是因外源微生物侵入人體而造成一系列全身性的炎癥反應，其病情控制難度較大，對機體損傷帶來嚴重影響[1-2]。盡管臨床中的治療方案已不斷改進，但其病死率仍較高，僅次于非心源性死亡[3]。已有研究報道指出[4]，急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHE Ⅱ)評分是膿毒癥患者死亡的獨立預測因子，其對患者病死率的預測準確性高達92%。然而，目前對膿毒癥患者選擇連續性腎替代治療的最佳時機等方面尚未形成一致看法，且較少有關不同APACHE Ⅱ評分者進行腎替代治療時機的研究報道。因此，現對我院210例膿毒癥患者進行回顧性研究，對比膿毒癥患者連續性腎替代治療時機選擇及預后情況，旨在為臨床中選擇更為適宜的治療時機提供一定的指導意義。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2012年1月至2016年12月210例行血液濾過(hemofiltration，HF)治療的膿毒癥患者臨床資料，其中112例治療前APACHE II評分<25分者為低APACHEⅡ評分組，98例APACHE II評分≥25分者為高APACHEⅡ評分組。

1.2治療方法2組患者均在集束化治療的基礎上進行連續性腎替代療法，進行深靜脈穿刺后置入雙腔導管，給予HF機(購自德國費森尤斯公司，型號為4008S)，M150管路進行治療。連續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)血流量控制為120～180 mL/min，置換液流量為2 000～3 500 mL/h，治療劑量設定為18～32 mL/(kg·h)。給予肝素進行預沖管路，且通過低分子肝素泵視化驗與跨膜壓力情況對泵入劑量抗凝進行調節。通過10%氯化鉀、10%氯化鈉、20%硫酸鎂、3%碳酸氫鈉及8%葡萄糖酸鈣的配比模式對置換液進行配比，且每隔3 h按照患者電解質化驗情況對其置換液離子含量進行調節。

1.3觀察指標記錄2組患者治療前、治療后7 d各項生化及生理指標的變化情況，包括心率(HR)、動脈血氧分壓(PaO2)、平均動脈壓(MAP)、白細胞計數(WBC)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)及血小板計數(PLT)等指標；記錄2組患者行無創機械通氣與休克等的例數。

2 結 果

2.1臨床基線資料對比2組患者在性別比、年齡、無創機械通氣時間、治療時間、休克的例數及預后(30 d生存率)等一般資料對比差異均無統計學意義(P>0.05)，而低APACHEⅡ評分組行無創機械通氣的比率明顯低于高APACHEⅡ評分組(P<0.05)。見表1。

表1膿毒癥患者臨床基線資料對比

項目高APACHEⅡ評分組(n=98)低APACHEⅡ評分組(n=112)χ2/t值P值男/女(n)62/3673/390．850．33年齡(歲)59．46±9．2458．24±10．74-0．640．32無創機械通氣[n(%)]68(69．39)39(34．82)9．54<0．01無創機械通氣時間(h)63．04±29．1354．98±31．971．890．07治療時間(h)35．97±3．8637．21±3．970．780．25休克(n)19220．970．3130d生存率[n(%)]81(82．65)95(84．82)1．030．18

2.2治療前后各生化、生理指標對比2組治療前HR、MAP、WBC、BUN、Cr、PLT等指標對比，差異均無統計學意義(P均>0.05)，而低APACHEⅡ評分組治療前PaO2水平較高APACHEⅡ評分組高(P<0.05)，2組治療后7 d的HR、PaO2、WBC、BUN、Cr、PLT等指標均優于治療前(P均<0.05)，且低APACHEⅡ評分組HR、PLT、BUN、Cr的水平均優于高APACHEⅡ評分組(P均<0.05)。見表2。

2.3影響膿毒癥患者預后的Logistic分析本研究將患者出院或死亡為因變量，年齡、無創機械通氣、休克、HF時間、HF開始時間、APACHEⅡ評分、HR、PLT、BUN、Cr為自變量，進行二元Logistic回歸分析。統計結果顯示，休克、HF開始時間、APACHEⅡ評分是影響患者預后的獨立危險因素(P均<0.05)。見表3。

項目高APACHEⅡ評分組(n=98)低APACHEⅡ評分組(n=112)t值P值HR(次/min) 治療前114．97±4．87109．96±5．24-1．040．11 治療后101．97±4．35?93．45±5．25?-3．47<0．01PaO2(mmHg) 治療前79．35±6．4399．36±7．364．48<0．01 治療后100．86±6．57?91．86±5．58?0．790．25MAP(mmHg) 治療前87．53±2．6586．94±2．75-0．350．68 治療后89．35±3．6591．04±4．76?0．250．73WBC(×109/L) 治療前17．94±2．0516．95±1．89-0．740．31 治療后12．96±1．85?11．09±1．97?-1．530．09PLT(×109/L) 治療前138．64±20．13149．86±21．760．350．62 治療后149．54±8．36?173．97±9．86?3．54<0．01BUN(mmol/L) 治療前25．96±3．1424．98±3．18-0．690．39 治療后21．96±2．95?12．96±2．05?-4．14<0．01Cr(μmol/L) 治療前286．94±59．32249．75±49．85-1．830．08 治療后252．85±26．35?128．53±29．53?-3．98<0．01與本組治療前對比，?P<0 05；1mmHg=0．133kPa

表3影響膿毒癥患者預后的Logistic分析

影響因素βSEWaldP值年齡1．450．882．720．10機械通氣2．181．322．730．10休克-3．761．427．010．01HF時間-0．420．272．420．12HF開始時間0．080．037．110．01APACHEⅡ評分0．700．324．690．03HR0．030．050．360．55PLT-0．010．020．250．62BUN0．080．052．560．11Cr0．010．070．020．89

3 討 論

膿毒癥作為一種全身性的炎癥反應，會導致機體釋放各種炎性因子與炎性介質，進而引起組織滲出與變質，可引起機體免疫、代謝與心肺功能等全身性的異常反應[5]。近幾年來，膿毒癥的發病率呈現逐年上升趨勢，對患者的生命安全造成嚴重威脅。同時，膿毒癥患者的死亡率仍較高，且治療所需費用較大，給患者及家屬帶來極大困擾。目前，對膿毒癥患者的治療仍作為臨床亟需改進與解決的難題。

目前，存在多種臨床膿毒癥患者的方法，譬如抗病原菌治療、生命體征支持、抗凝藥物治療、激素治療與抗炎性介質藥物治療。而隨著臨床對膿毒癥治療的不斷深入，持續性血液凈化治療的方法逐漸應用于臨床中。研究報道指出[6-7]，膿毒癥患者采取連續性腎替代治療能夠改善組織與微循環系統運輸及吸收氧的能力，能夠對水份與溶質進行清除，有效促進攜氧與運氧的平衡，改善液體平衡狀態及促進促炎與抗炎平衡，減輕機體的缺氧狀態。此外，連續性腎替代治療可對患者血液中的炎性細胞因子進行清除，進而對炎癥反應進行抑制[8]。并且，連續性腎替代治療能夠有效改善離子紊亂狀況，進而提高機體酸堿緩沖能力，有助于促進內環境的穩定，并且能夠促進血流動力學的平衡，改善患者腎功能[9-10]。同時，連續性腎替代療法作為體外循環血液凈化方法之一，能夠支持臟器功能，在膿毒癥患者的治療中扮演著重要的角色。因此，HF治療作為一種主要治療方法，能夠有效改善膿毒癥患者的轉歸及預后情況。

目前，學者們對膿毒癥患者如何選擇更為合適的連續性腎替代治療時機的問題尚存在爭議。普遍觀點認為[11-13]，若內科治療中無法改善膿毒癥的病情嚴重程度，且已發生臟器功能衰竭及內環境嚴重失調時方可進行連續性腎替代治療。然而，這一說法可能僅適用于病情較為穩定的患者，而在病情進展較為嚴重的情況下，采取這一方案可能已失去治療的最佳時機。季大璽等[14]學者在“腎替代治療在急性腎損傷應用中的爭議和共識”中提到：連續性腎替代治療可以有效清除炎癥介質，進而能夠有效調節血清細胞因子水平。亦有研究指出[15]，早期進行連續性腎替代治療有助于促進膿毒癥患者血流動力學的平衡，促進內環境的穩定，進而能夠延長患者的生存時間，但過早進行血液凈化治療則無法取得較為良好的治療效果，因此時要求提前丟失微量元素、能量及氨基酸等重要物質，進而給機體運作帶來嚴重負擔。

本次研究發現，低APACHEⅡ評分組行機械通氣的比率明顯低于高APACHEⅡ評分組。結果提示，APACHEⅡ評分較高者病情嚴重程度差于評分較低者，這亦反映出APACHEⅡ評分水平對膿毒癥患者病情進展程度的評估價值。此外，本研究發現，低APACHEⅡ評分組治療前PaO2水平高于高APACHEⅡ評分組，治療后水平低于高APACHEⅡ評分組。分析其原因，可能與低APACHEⅡ評分組行機械通氣的比率明顯低于高APACHEⅡ評分組有關，故對本次化驗結果存在一定影響。其次，本研究結果顯示，治療后7 d2組HR、WBC、BUN、Cr、PLT等指標均優于治療前，且低APACHEⅡ評分組HR、PLT、BUN、Cr的水平均優于高APACHEⅡ評分組。本研究發現，膿毒癥患者采取連續性腎替代治療前各項生理及生化指標均處于異常水平，而經過治療后，患者各項生化與生理指標均有所改善，且低APACHEⅡ評分組的改善程度優于高APACHEⅡ評分組。結果表明，一方面連續性腎替代治療能夠有效改善膿毒癥患者各生化及生理指標，有助于改善其病情轉歸情況；另一方面亦反映出將不同APACHEⅡ評分的膿毒癥患者進行分組探討，對其進行連續性腎替代治療時機的選擇具有一定的參考價值。并且，本研究發現，休克、HF開始時間、APACHEⅡ評分是影響患者預后的獨立危險因素。結果提示，休克、HF開始時間、APACHEⅡ評分對評估膿毒癥患者預后情況具有一定的診斷價值。

綜上所述，連續性腎替代治療可有效改善膿毒癥患者各生化及生理指標，有助于改善其病情轉歸情況。休克、HF開始時間、APACHEⅡ評分是影響膿毒癥患者預后的獨立危險因素，早期對APACHEⅡ評分較低的患者進行HF治療能夠明顯改善患者的療效，改善患者預后。

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