經陰道二維及三維超聲聯合應用對宮腔粘連的診斷價值

李宏波，吳文忠，張玫玫，毛書霞，高 慧，張 皓

0 引 言

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是生育期婦女宮腔鏡檢查后最常見的并發癥，發生率逐年增加，臨床癥狀表現為閉經伴有周期性腹痛，月經過少等，同時高達四分之一的患者月經量正常，常與不孕不育有關[1-3]。經陰道超聲簡單、無創、疼痛少，被廣泛用于診斷宮內粘連，但普通經陰道二維超聲不能全面立體的顯示子宮及其附件的形態及位置圖像，而經陰道三維超聲可以完整的顯示包括宮頸內口和雙側子宮角在內的子宮冠狀面的立體回聲影像，可以不受限制地從各個方向觀察內膜病變，通過任意切面成像功能可以迅速地識別粘連的部位，避免由于切面因素造成的信息遺漏[4-7]。作者通過對94例在我院行超聲檢查的患者聯合應用經陰道二維及經陰道三維超聲檢查不同程度宮腔粘連的檢出率，探討聯合檢查的價值。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2014年1月至2017年1月在南京中醫藥大學附屬醫院檢查提示或臨床疑有宮腔粘連的患者94例，年齡21～45歲,其臨床主要癥狀多為閉經、腹痛、月經過少、不孕不育等;排除患有宮頸糜爛、子宮內膜癌等其他嚴重婦科疾病。

1.2儀器和方法所有患者使用LOGIC 7，GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(5～9 MHz頻率，RIC5-9-D三維容積探頭)，在月經前1周進行經陰道二維和三維超聲檢查。檢查方法：先行經陰道二維超聲掃查子宮輪廓，漿膜、肌層、子宮內膜、子宮宮腔形態以及雙側附件區，觀察內膜厚度以及內膜回聲是否均勻，有無三線征，有無內膜涌動和血流。經陰三維超聲掃查：在獲得子宮矢狀切面和子宮內膜回聲最佳二維圖像后，調整取樣框的大小，固定三維容積探頭進行三維數據采集，對不同的子宮位置選用曲線或折線方式進行三維重建，并且手動旋轉調節X、Y、Z軸以獲得子宮及宮腔內膜的最佳圖像，重點觀察宮腔形態、子宮內膜回聲及其均勻性、有無回聲減低區(尤其內膜邊緣、兩側宮角區域)。宮腔粘連的病變程度(根據宮腔形態、粘連累及宮腔的范圍以及是否累及輸卵管口)分為輕度、中度和重度[8]。根據粘連在子宮腔中的位置又分為周圍型、中央型及混合型3種[9]。

1.3統計學分析所有數據采用IBM SPSS(Version 19，IBM Corporation，Somers，NY)處理，計數資料用例數(n)表示，分類數據采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

經宮腔鏡證實為宮腔粘連患者94例。經陰道二維超聲宮腔粘連顯示為子宮內膜變薄，內膜線中斷，且回聲不均勻，可見不規則片狀低回聲區。正常子宮經陰道三維超聲(主要是宮腔冠狀面)顯示為倒三角，子宮內膜均勻連續，有宮腔粘連的子宮則失去正常倒三角形的表現，呈“T”形或不規則形,存在不同程度的內膜缺損、內膜連續性中斷；部分表現為內膜與肌層分界不清晰，邊緣呈鋸齒狀樣改變。經陰道三維超聲對粘連在宮腔內位置的判斷方面較經陰二維超聲更為直觀準確。見圖1、圖2。

94例患者中，經陰道二維超聲診斷66例宮腔粘連患者，總準確率70.2%；經陰道二維三維超聲聯合應用檢查診斷89例宮腔粘連患者，總準確率為94.7%；兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。聯合應用檢查判斷輕度宮腔粘連準確率優于經陰道二維超聲 (P<0.05)；對于中度、重度宮腔粘連的診斷，兩者差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本組病例中聯合應用檢查漏診 5例，其中2例宮腔粘連位于宮角處，三維成像顯示欠理想而誤診為正常宮腔，其余3例因對位于邊緣部位的宮腔粘連認知不夠而將其誤診為正常宮腔。

表1 94例宮腔粘連患者經陰道二維、經陰道二維三維聯合檢查與宮腔鏡檢測結果比較(n)

方法輕度中度重度陰性二維超聲4217728二維三維超聲聯合檢查62?2075?宮腔鏡65?2270?與二維超聲檢查比較，?P<0 05

a:正常子宮內膜呈倒置三角形,內膜連續均勻；b:中央型粘連，宮腔中央部內膜缺損；c:周圍型粘連，宮角內膜消失；d:混合型粘連,右側宮角及左側宮體同時存在內膜缺損圖1 正常子宮和不同位置宮腔粘連患者經陰道三維超聲冠狀面圖像

a:經陰道二維超聲示內膜呈三線征，診斷為正常子宮；b:同一患者經陰道三維超聲顯示左側宮體內膜回聲缺失，診斷為輕度宮腔粘連圖2 輕度宮腔粘連患者經陰道二維和三維超聲圖像

3 討 論

宮腔粘連現已是最常見的婦科并發癥，引起了臨床醫師的廣泛重視，患病率逐年增高。宮腔粘連的病因多為反復宮腔內操作以及炎癥等因素造成，這些物理化學因素刺激損傷了子宮內膜及內膜下基層，造成內膜基底層的破壞，間質纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔前后壁粘連，病理學顯示內膜間質由纖維組織替代，功能層被單層上皮替代，且對激素的刺激不敏感[3，10]。宮腔粘連病變覆蓋的范圍從不明顯、輕度到嚴重的宮腔積液，影響月經功能，約1.7%患者繼發性閉經和不孕[10]。

宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標準，子宮輸卵管碘油造影(HSG)可通過宮腔內充盈缺損診斷粘連，但不能明確粘連的性質，以上2種檢查方法均有一定的創傷，不僅給患者帶來痛苦，還有可能導致生殖系統感染引發炎癥以致加重粘連，甚至由于操作不慎，還有產生子宮穿孔的風險。經陰道二維超聲廣泛應用于宮腔粘連的診斷中，但不能充分顯示子宮的整體形象，以及宮腔病變的具體位置和分辨微小病變方面存在明顯不足，對于輕度粘連的漏診和誤診率較高，對于特殊角度的異常情況診斷率較低。研究表明，與宮腔鏡相比，經陰道二維超聲診斷宮腔粘連特異性100%，但靈敏度較低，僅為41.7%[11]。De Kroon等[12]評估了宮腔水造影對于子宮腔病變的診斷準確性，研究結果顯示這種技術檢測宮腔病變,其靈敏度、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為94%、 89%、91%和92%，與診斷性宮腔鏡檢查相較，其更為經濟易行，然而，婦女絕經與否、子宮體積偏大以及兩個或更多肌瘤的存在會影響宮腔水造影的操作及診斷準確性。Bacelar等[13]研究報道了4例宮腔鏡檢查確定宮腔粘連患者的MRI表現，然而，關于宮腔粘連比較全面的MRI表現還沒有建立起來，且文獻鮮有報道。

三維超聲成像技術現已被廣泛的應用在臨床工作中[14-15]。經陰道三維超聲不僅具有經陰二維超聲的優點，同時還克服了二維超聲的不足，可以清楚地顯示二維超聲不能顯示冠狀面的回聲，從子宮頸到子宮兩側宮角，所有信息均直觀的顯示出來，并可對圖像任意方向旋轉，可以從不同的角度和方位對子宮內膜進行詳細觀察，從而準確確定粘連的位置和程度。Knopman等[16]評估比較了經陰道三維超聲和HSG對宮腔粘連的診斷價值，研究發現，54例宮腔鏡檢查確認的宮腔粘連不育患者中，與HSG相較，經陰道三維超聲更準確地描述粘連嚴重程度，靈敏度為100%，而HSG僅為66.7%，且HSG更可能高估子宮內粘連程度。本研究中發現經陰道三維超聲較經陰道二維超聲更易檢出宮腔粘連，尤其對輕度宮腔粘連。

三維超聲應用于臨床疾病診斷的準確性一方面依賴于儀器的先進性,另一方面也取決于檢查醫師對聲像圖的辨別診斷能力和對儀器熟練操作的程度。在三維超聲操作過程中，有以下幾個方面要注意：三維取樣框受限，在操作過程中若發現子宮較大時，須對子宮進行分段成像；調節三維掃查的范圍和角度，全面地觀察子宮腔；還應該注意，二維圖像必須清晰，因為三維圖像是基于二維圖像構建的。

綜上所述， 三維超聲以它特有的立體成像功能和三切面模式，獨特的冠狀平面豐富了宮腔粘連的成像圖像，可彌補二維超聲的不足，經陰道二維及三維超聲聯合應用具有較好的診斷符合率，可對粘連的具體位置、范圍、與周圍組織關系進行全面評估，具有良好的臨床應用價值，臨床疑診為宮腔粘連的患者可先行經陰道二維及三維聯合超聲檢查，為宮腔鏡手術提供術前指標。

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