目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在大面積燒傷手術(shù)中的應(yīng)用

許福生，莊梅紅，施志波，堯 云，莊海濱，張華國(guó)

0 引 言

大面積燒傷是臨床工作中常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一。大面積燒傷患者早期血容量急劇減少，組織灌注不足，患者是否在體液滲出期平穩(wěn)度過(guò)與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。傳統(tǒng)的通過(guò)平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率等監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)液體治療，常常難以準(zhǔn)確的把握患者的容量情況。在液體治療上往往采取：寧少勿多，要干不要濕的補(bǔ)液方法。術(shù)中患者經(jīng)常仍處于血容量不足、血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)的狀態(tài)[1]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)能根據(jù)患者的全身狀況和容量狀態(tài)采取個(gè)性化的補(bǔ)液方案，保持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。本課題研究目的是觀察基于FloTrac/Vigileo系統(tǒng)對(duì)患者圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇解放軍第180醫(yī)院2014年5月至2016年12月燒傷面積50%以上患者80例，年齡18～60歲，ASA分級(jí)為II～Ⅲ級(jí)，其中男41例，女39例。嚴(yán)重心律失常、有外周血管疾病、動(dòng)脈置管禁忌及嚴(yán)重心肺功能不全患者除外，采用隨機(jī)表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2014倫審第05號(hào))，并與所有患者家屬或本人簽署知情同意書。 2組患者性別、年齡、BMI、燒傷面積、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法術(shù)前肌注東莨菪堿0.3 mg，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。分別在局麻下行橈動(dòng)脈、右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，2組患者均行有創(chuàng)動(dòng)脈壓、CVP監(jiān)測(cè)。2組患者的麻醉方案相同，麻醉誘導(dǎo)采用苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg，面罩給氧去氮后氣管插管行機(jī)械通氣。觀察組連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)(愛(ài)德華公司)，輸入患者性別、年齡、身高、體重并記錄心臟指數(shù)(CI)、每搏變異度(SVV)、心搏量指數(shù)(SVI)等。對(duì)照組行有創(chuàng)動(dòng)脈壓、CVP、ECG、SpO2等常規(guī)監(jiān)測(cè)。

液體治療方案：對(duì)照組以常規(guī)輸液方案進(jìn)行液體容量治療，輸入量術(shù)前禁食量和術(shù)中丟失量之和[1]。麻醉誘導(dǎo)前輸入乳酸鈉林格注射液5～7 mL/kg,術(shù)中根據(jù)MAP，CVP及尿量指導(dǎo)輸液，具體方案為：若MAP≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量>0.5 mL/(kg·h)且CVP為5～12 cmH2O則不予以處理。若MAP≤60 mmHg且CVP<5 cmH2O則輸入250～500 mL羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，若仍不達(dá)目標(biāo)可再給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250 mL。如果CVP≥14 cmH2O且MAP≤60 mmHg則給予多巴酚丁胺3～10 μg/(kg·min)。觀察組患者入室后輸入乳酸鈉林格注射液5～7 mL/kg，同時(shí)根據(jù)SVV、SVI、MAP、CI指導(dǎo)補(bǔ)液，具體補(bǔ)液方案為：當(dāng)MAP≥60 mmHg、CI≥2.5 L/(min·m2)且SVI≥35 mL/m2時(shí)不處理。當(dāng)CI<2.5 L/(min·m2)且SVI<35 mL/m2時(shí)觀察SVV，如果SVV≤12%，輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250 mL，并以3～10 μg/(kg·min)泵入多巴酚丁胺。若SVV>12%則輸入乳酸林格注射液500 mL觀察SVI，如果SVI<35 mL/m2時(shí)5 min內(nèi)輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250 mL。當(dāng)CI≤2.5 L/(min·m2)且SVI>35 mL/m2時(shí)直接泵入多巴酚丁胺。2組患者均5 min評(píng)估一次，2組患者血紅蛋白(Hb)<70 g/L時(shí)，則輸入紅細(xì)胞懸液。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)分別記錄2組患者術(shù)中膠體液量、晶體液量、尿量及出血量。記錄入手術(shù)室建立監(jiān)測(cè)后(T0)、誘導(dǎo)后即刻(T1)、手術(shù)開始即刻(T2)、手術(shù)開始后1 h(T3)、術(shù)畢(T4)時(shí)2組患者的心率、MAP、CVP、CI、SVV，在T2、T4時(shí)抽取動(dòng)脈血及上腔靜脈血檢測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、中心靜脈血樣飽和度(ScvO2)、血紅細(xì)胞比容(Hct)、乳酸濃度，并計(jì)算氧供指數(shù)：DO2I=10×CI×SaO2,氧耗指數(shù)：VO2I=10×CI×Hb× (SaO2-ScvO2)及氧攝取率ERO2=VO2I/DO2I×100%。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中液體及升壓藥所用情況與對(duì)照組比較，觀察組晶體液量明顯減少，膠體液量明顯增加(P<0.05)，尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)中出血量、多巴酚丁胺使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2血流動(dòng)力學(xué)比較與T0比較，T1時(shí)2組MAP、CI均有明顯下降(P<0.05)，T2～T4時(shí)觀察組CVP明顯升高，T1～T4時(shí)觀察組和T2～T4時(shí)對(duì)照組SVV明顯降低(P<0.05)。與對(duì)照組比較，T2、T3時(shí)觀察組CI明顯升高(P<0.05)，T2時(shí)觀察組CVP明顯升高(P<0.05),T1、T2時(shí)觀察組SVV明顯降低(P<0.05)。見表3。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果情況與T2比較，T4時(shí)對(duì)照組DO2I、VO2I、ScvO2升高，ERO2、乳酸濃度明顯降低，觀察組VO2I降低，ERO2升高，乳酸濃度明顯降低(P<0.05)。見表4。

表1大面積燒傷手術(shù)患者一般情況比較

組別n男/女(n)年齡(歲)BMI(kg/m2)ASAII/Ⅲ(n)手術(shù)時(shí)間(min)燒傷面積(%)對(duì)照組4020/2045．3±15．222．5±2．721/19255．5±25．862．5±11．5觀察組4021/1947．2±13．122．1±2．820/20256．8±24．563．8±11．8

表2大面積燒傷手術(shù)患者術(shù)中血管活性藥物使用、液體出入量的比較

組別n晶體液量(mL)膠體液量(mL)尿量(mL)失血量(mL)多巴酚丁胺使用率[n(%)]對(duì)照組402500±2501050±130600±501100±1204(10．0)觀察組401800±280?1650±150?650±351050±115?3(7．5)?與對(duì)照組比較，?P<0．05

指標(biāo)T0T1T2T3T4MAP(mmHg) 對(duì)照組83．5±6．765．3±5．8?80．5±7．381．4±6．289．5±7．7 觀察組84．2±6．566．2±5．9?82．5±7．282．1±6．690．1±7．9心率(次/min) 對(duì)照組95．1±6．9100．2±7．599．6±7．596．3±6．898．4±6．2 觀察組96．8±5．899．3±7．298．3±7．395．9±6．797．3±6．9CVP(cmH20) 對(duì)照組4．2±1．15．3±1．26．3±1．47．1±1．28．5±1．6? 觀察組4．3±1．25．4±1．5 8．2±1．3?# 9．3±1．1?10．3±1．4?CI[L·min·m2)] 對(duì)照組3．1±0．62．8±0．4?2．9±0．63．0±0．44．3±0．6? 觀察組3．0±0．52．9±0．6?3．5±0．7#3．8±0．8#4．6±0．3?SVV(%) 對(duì)照組15．2±1．113．3±1．411．5±1．3?9．8±1．5?8．8±1．3? 觀察組15．4±1．210．2±1．2?#8．5±1．2?#7．1±1．3?6．7±1．1?T0：入手術(shù)室建立監(jiān)測(cè)后；T1：誘導(dǎo)后即刻；T2：手術(shù)開始即刻；T3：手術(shù)開始后1h；T4：術(shù)畢。與T0比較，?P<0．05；與對(duì)照組比較，#P<0．05

指標(biāo)T2T4DO2I[mL/(min·m2)] 對(duì)照組531．5±38．7585．3±58．6? 觀察組530．8±40．2649．2±62．9?#VO2I[mL/(min·m2)] 對(duì)照組121．3±25．2?127．6±36．5 觀察組126．1±37．2188．9±39．7?#ERO2(%) 對(duì)照組25．6±6．820．6±6．9? 觀察組24．9±6．531．3±6．2?#ScvO2(%) 對(duì)照組71．1±7．776．2±5．8 觀察組71．3±7．888．1±6．3?#乳酸(mmol/L) 對(duì)照組1．7±0．61．5±0．3 觀察組1．6±0．51．1±0．1?#T2：手術(shù)開始即刻；T4：術(shù)畢。與T2比較，?P<0．05；與對(duì)照組比較，#P<0．05

3 討 論

圍術(shù)期液體管理越來(lái)越受到臨床麻醉醫(yī)師的重視[2]。在臨床麻醉中液體治療是每位麻醉醫(yī)師熟悉的技術(shù)，但并不是每位麻醉醫(yī)師對(duì)液體的治療觀點(diǎn)都一致，而且每個(gè)醫(yī)院所具有的監(jiān)測(cè)設(shè)備不一，麻醉醫(yī)師補(bǔ)液時(shí)所參考的量化指標(biāo)也不盡相同。液體治療不當(dāng)，容易造成患者圍術(shù)期多種并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于大面積燒傷患者補(bǔ)液得當(dāng)，不僅可以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可以縮短患者入住ICU的時(shí)間[3]。有研究表明液體復(fù)蘇是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施，但補(bǔ)液量不足會(huì)引起組織氧合障礙，補(bǔ)液量過(guò)度則引起肺水腫，兩者均會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間，對(duì)病情不利[4]。術(shù)中容量治療的目標(biāo)是改善液體不足引起的隱匿性低血容量及組織低灌注并避免輸液過(guò)多引起的心功能不全及外周組織水腫[5]。常規(guī)液體治療指標(biāo)評(píng)估患者的容量狀態(tài)時(shí)存在靜態(tài)性和滯后性[6]。傳統(tǒng)的液體治療多為預(yù)先確定量，無(wú)法滿足圍術(shù)期個(gè)體化需求，如容量不足容易引起重要臟器灌注不足，而容量過(guò)量又可能導(dǎo)致心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。特別是大面積燒傷患者，僅僅通過(guò)傳統(tǒng)的MAP、心率、CVP等指標(biāo)來(lái)進(jìn)行液體治療，往往存在較大的誤差。

FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)只需外周動(dòng)脈穿刺置管，就可以通過(guò)患者的性別、年齡、體重和身高自動(dòng)分析血壓數(shù)據(jù)和波形從而獲得CO、CI、SVV等相關(guān)參數(shù)，較為準(zhǔn)確地評(píng)估患者的容量狀態(tài)，預(yù)測(cè)對(duì)液體的反應(yīng)性。有關(guān)研究機(jī)構(gòu)還將SVV推薦作為大手術(shù)過(guò)程中的標(biāo)準(zhǔn)治療策略[8]。有研究表明FloTrac/Vigileo系統(tǒng)用于監(jiān)測(cè)外科手術(shù)患者和重癥監(jiān)護(hù)的血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，與肺動(dòng)脈熱稀釋法具有很好的相關(guān)性[9]。GDFT的目標(biāo)設(shè)置在各研究中可有不同，本課題將CI≥2.5 L/(min·m2)作為目標(biāo)，因?yàn)镃I在動(dòng)脈血樣飽和度及血紅蛋白正常時(shí)可以有效評(píng)估氧供量，而且可以經(jīng)FloTrac/Vigileo系統(tǒng)快速獲得結(jié)果，其所獲得的各項(xiàng)參數(shù)均可用于圍術(shù)期監(jiān)測(cè)[10]。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者研究結(jié)果顯示FloTrac/Vigileo系統(tǒng)與Swan-Ganz導(dǎo)管(漂浮導(dǎo)管))監(jiān)測(cè)CO結(jié)果一致性好[11]。田勝蘭等[12]研究表明SVV指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療與傳統(tǒng)經(jīng)典液體治療相比，能夠優(yōu)化心臟前負(fù)荷，提供相對(duì)更平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)變化，改善微循環(huán)，保證腦灌注而不增加顱內(nèi)壓。國(guó)外已有研究機(jī)構(gòu)將 SVV 推薦作為大手術(shù)過(guò)程中的標(biāo)準(zhǔn)治療策略[13]。

本課題研究結(jié)果顯示觀察組患者在T2時(shí)的CI較對(duì)照組升高，說(shuō)明觀察組液體治療較對(duì)照組更加有效，T2之后觀察組的SVV較對(duì)照組低說(shuō)明GDFT能有效地調(diào)整循環(huán)血容量到最佳狀態(tài)保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。從本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后的乳酸水平低于對(duì)照組，表明前者能更好的提供良好的灌注，而乳酸是反映組織灌注及細(xì)胞缺氧的重要指標(biāo)[14]，它不僅是一個(gè)能夠反映氧債的生化指標(biāo)，可以作為提示患者預(yù)后的早期指標(biāo)[15]，而且血乳酸的水平也直接影響重癥患者的救治成功率。本課題研究結(jié)果提示，觀察組患者在T2時(shí)CI較對(duì)照組高，從而說(shuō)明觀察組液體治療優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)在T2之后觀察組SVV均較對(duì)照組低說(shuō)明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能更及時(shí)有效地指導(dǎo)麻醉醫(yī)師調(diào)整患者的液體輸入量和血管活性藥物的使用量。觀察組患者在整個(gè)麻醉過(guò)程中所輸入的液體均少于對(duì)照組，但尿量并未減少，由此提示常規(guī)液體治療組可能存在容量過(guò)負(fù)荷。液體過(guò)負(fù)荷將增加患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸，同時(shí)有動(dòng)物研究表明常規(guī)液體復(fù)蘇會(huì)使失血性休克大鼠的S100B蛋白快速升高，從而對(duì)對(duì)腦組織產(chǎn)生神經(jīng)毒性[16]。

GDFT的目的是優(yōu)化補(bǔ)液方案，增加機(jī)體氧供，維持機(jī)體平衡。大面積燒傷患者早期液體大量的滲出，而導(dǎo)致血容量急劇減少，組織灌注不足，從而使患者體內(nèi)產(chǎn)生大量的學(xué)乳酸。因此合理有效的補(bǔ)液是麻醉過(guò)程中一個(gè)關(guān)鍵的治療措施，而準(zhǔn)確的補(bǔ)充患者所需的液體量，經(jīng)常規(guī)的補(bǔ)液方案是難以實(shí)現(xiàn)的，GDFT就能較好的彌補(bǔ)傳統(tǒng)補(bǔ)液方案中的不足。

綜上所述，GDFT能很好地優(yōu)化大面積燒傷患者圍術(shù)期補(bǔ)液，在保證微循環(huán)灌注的同時(shí)，減輕患者的心臟前負(fù)荷，為我們臨床工作提供一個(gè)較理想的容量治療方案。

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