TACE治療肝癌伴門脈癌栓患者的預后分析

崔 鵬， 杜小麗， 周 瀚， 劉慶文， 郭 赟， 吳春苗， 劉西平

肝細胞癌（HCC）是在全球惡性腫瘤患者中日益上升［1］，在中國發病率尤其突出。TACE已是一種成熟的治療中晚期HCC的方法。而HCC極易侵犯門脈形成門脈癌栓（PVTT），它已經成為影響肝癌介入預后的主要因素［2］。根據巴塞羅那分期中晚期肝癌的治療國內外推崇TACE治療，中位生存期可達11個月［3-4］。本文對篩選出的46例患者進行多因素分析，探討患者的預后及生存期。

1 材料與方法

1.1 患者選取

收集2010年1月—2016年3月接受TACE治療的HCC伴PVTT的患者，HCC診斷由各類臨床生化檢查、MRI、CT及病理組織學檢查來證實。HCC中無病理結果的均按照衛生部制定的原發性肝癌診斷依據［5］，最終篩選出 46例患者。

1.2 方法

1.2.1 TACE技術 采用飛利浦DSA Allura Xper FD20平板數字減影機。采用Seldinger技術穿刺股動脈，成功后置入5 F動脈短鞘。沿鞘送入導管，將導管送入腸系膜上動脈，行間接門脈造影，再將肝管送入肝固有動脈行肝動脈造影，明確腫瘤范圍及有無動靜脈瘺?；煿嘧勉K類藥物，栓塞時用表柔比星與碘油的混合乳劑。栓塞完畢再次造影，觀察腫瘤內碘油沉積情況。

1.2.2 療效評價的方法與標準 定期隨訪患者，一般間隔4～6周復查肝臟增強CT或MRI以評價碘油沉積情況及增強病灶范圍，根據mRECIST標準，TACE術后4周觀察患者病灶內強化范圍進行分類［6-9］。目前國內外尚無對單獨癌栓的評價方式，所以此文只對肝臟腫瘤進行評價。

1.3 統計學分析

所有資料均應用SPSS16.0統計軟件進行分析，用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，用Log-Rank法對肝癌伴門脈癌栓患者生存預后因子進行分析，對單因素中有意義的影響因子建立Cox比例風險回歸模型，進行多因素分析。生存率采用壽命表發推算。

2 結果

2.1 一般資料

患者共46例，其中男38例，女8例，年齡30～79歲，平均53歲。首發癌栓的患者29例，遲發癌栓的患者 17例，46例患者中，完全緩解（CR）1例（2.1%），部分緩解（PR）11 例（23.9%），穩定（SD）16例（34.8%），進展（PD）18例（39.2%）。患者臨床資料情況見表1。

2.2 生存分析

46例患者6、12、18和24個月的生存率分別為51.2%、28.9%、23.4%和10.2%，中位生存時間為6.7個月。通過Log-Rank法分析局部腫瘤反應（P＜0.001）、膽堿酯酶（CHE）（P＝0.029）、動靜脈瘺（P＝0.005）、腹水（P＝0.010）與患者生存期有密切關系。我們對34項潛在預后因子進行統計學分析，其中有10項因子在單因素分析中有統計學意義，有4項因子在多因素分析中有意義。總生存曲線及46例患者的局部腫瘤反應、CHE、動靜脈瘺、腹水通過Log-Rank方法分析如圖1～5、表2。

表1 入選患者的基本情況 n=46

2.3 Log-Rank分析

本研究假設首發癌栓與繼發癌栓的生存率有差別，Log-Rank方法分析如圖6所示。對不同位置的癌栓分型進行Log-Rank分析，結果如圖7所示。

3 討論

圖1 46例肝癌伴門脈癌栓患者總生存曲線（Kaplan-Meier法）

圖2 對TACE不同反應肝癌患者的生存曲線

圖3 不同CHE肝癌患者的生存曲線

圖4 有無動靜脈瘺肝癌患者的生存曲線

圖5 不同腹水量肝癌患者的生存曲線

圖6 首發癌栓（29例）與繼發癌栓（17例）患者的生存率比較（Log-Rank法），P=0.748

圖7 46例患者癌栓分型的生存分析（Log-Rank法），P=0.571表明無意義

HCC門脈癌栓發生機制較復雜，肝臟由肝動脈及門靜脈雙重供血，回心血流入肝靜脈，肝動脈和門靜脈小分支存在廣泛的吻合，動、門脈血流在肝血竇內壓力保持平衡。肝臟腫瘤會使肝血竇阻力增高時促使肝動脈自動調節增加流速流量，導致這些吻合支增多擴大在小分支近端［10-13］。肝細胞與肝血竇間無嚴密屏障，肝癌癌栓結構又疏松，故癌組織極易通過肝血竇間結構進入肝血竇，而部分癌塊可將肝靜脈小分支阻塞，造成肝臟腫瘤的出瘤血管成為門靜脈，肝臟腫瘤可突破肝包膜向外浸潤生長，而門脈血管壁較薄極易受侵犯，肝靜脈壁薄壓力小極易被腫瘤壓閉，再加上肝臟腫瘤內與門脈內的壓力差，癌細胞會向門脈里逆行生長，在有包膜包繞的腫瘤內這種情況更加明顯，國外學者于肝動脈造影時發現PVTT顯影，以此推斷門脈癌栓亦是由肝動脈供血，門脈小血管變為出瘤血管，以此可以給TACE治療肝癌伴門脈癌栓一個依據。而部分學者在尸檢中發現，門脈癌栓周圍細小動脈分支延伸至瘤栓內對其有血液供應，更加充分證明TACE治療可對門脈癌栓產生積極影響［14-16］。

表2 46名肝癌伴門脈癌栓患者的單因素及多因素分析

CHE是一種催化?；憠A水解的酶類，CHE下降程度與患者的生存期成明顯正相關，其中，CHE＜2 000 IU/mL的患者中位生存期僅為（2.20±0.14）個月。該結果顯示CHE是此類患者重要的預后因子，監測血液中CHE活性簡單、快捷、廉價，可在臨床工作中對醫師的診斷、治療及判斷預后占據重要位置［17-19］。

在對有動靜脈瘺患者的TACE治療時我們要注意化療藥的用量，碘油的應用及栓塞方式的選擇，對于該類患者我們通常先將瘺口堵塞，造影確認后選擇更低計量的化療藥及碘油，以免引起嘔吐至消化道出血，肝功能下降及膽紅素升高等并發癥。據報道，動靜脈瘺導致肝內腫瘤血流動力學改變，導致碘油于腫瘤內沉積不良較快沖刷掉，所以部分患者應用明膠海綿顆?；旌纤ㄈ?0-23］。動靜脈瘺同時可以加速腫瘤在肝內及血液內的轉移與播散，無動靜脈瘺與有動靜脈瘺患者的中位生存時間分別為（6.7±1.6）、（2.5±0.7）個月（P＝0.005）。

TACE治療后局部腫瘤的反應是患者的又一個重要的預后因子，本研究結果表明在單因素及多因素分析中其均是HCC伴PVTT患者評價生存預后的重要指標（P均＜0.001）。根據mRECIST評價標準，完全緩解者（CR）1 例（2.1%），部分緩解者（PR）11 例（23.9%），穩定者（SD）16 例（34.8%），進展者（PD）18 例（39.2%），46 位患者 6、12、18、24 個月的生存率分別為51.2%、28.9%、23.4%、10.2%，中位生存時間為6.7個月。從前認為HCC伴PVTT是TACE的禁忌證，后經過大量醫者證明后經過TACE治療的患者比未接受TACE治療的患者生存期長［24］。因此TACE治療后局部腫瘤的反應對于患者生存時間有重要意義。

2004年程樹群等［25］提出了癌栓的分型。有學者指出對于不同類型的PVTT患者，PVTT侵犯程度越輕，患者的生存情況越好，對于腫瘤局限且全身狀態良好的患者，PVTT不應作為TACE治療的禁忌證［26-28］，而本文研究結果TACE對不同癌栓分型治療上無統計學差異，我們考慮可能是由于本研究樣本量小，患者的生存期整體偏短所致，希望將來繼續擴大樣本量令結果更加信服。

總之，本研究證明了TACE治療HCC伴PVTT與患者生存期有著密切關系，并不能將PVTT作為TACE的禁忌證。各項預后因子中對生存期具有獨立影響因子的有：局部腫瘤反應、CHE、動靜脈瘺、腹水，在臨床工作中我們對于肝功能里的CHE可多觀察，而TACE治療在首發癌栓與遲發癌栓患者中生存率無明顯差別。

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