高海拔地區部分脾動脈栓塞術治療脾功能亢進臨床分析

雷振武， 汪浩杰， 李玉彪， 孫世蒙， 吳 玉

脾功能亢進（脾亢）是肝硬化門靜脈高壓常見并發癥，內科治療效果欠佳，傳統外科切脾治療創傷大、手術風險高、術后并發癥多。隨著近年腔內介入治療發展及栓塞材料推陳出新，部分脾動脈栓塞術（PSE）以微創、安全、并發癥少特點，在脾亢治療中發揮越來越重要作用。聚乙烯醇（PVA）顆粒是目前臨床認可的栓塞劑，易經導管注入，且作為一種永久栓塞材料，栓塞水平可達脾竇，使脾臟功能區完全梗死，難以再通［1-2］。PSE在緩解脾亢同時又部分保留脾臟功能，使門靜脈壓得到不同程度緩解。為進一步探討高海拔地區PSE治療脾亢效果，本研究回顧性分析2015年3月至2016年12月經PSE術治療的高海拔地區66例肝硬化門靜脈高壓性脾亢患者臨床資料，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

66例來自平均海拔2 261 m的青海省西寧市地區患者，均經血液學及影像學明確診斷為肝硬化門靜脈高壓性脾亢，其中男35例，女31例，年齡28～78（45.23±3.56）歲；均有不同程度白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）、血小板（PLT）計數降低以及不同程度腹脹、凝血功能異常、乏力等改變；脾臟輕度腫大4例，中度腫大42例，重度腫大20例。PSE術前完善相關實驗室及影像學檢查，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 PSE方法

患者取仰臥位，右側股動脈置鞘，插管作脾動脈造影明確脾動脈走行，評估脾臟體積；導管超選擇進入脾動脈分支或越過胰背動脈，緩慢注入300～500 μm粒徑PVA顆粒，對比栓塞前后造影評估栓塞面積，并控制在40%～70%，栓塞滿意后撤管。術畢穿刺部位壓迫止血、加壓包扎。術后常規予心電、血壓、血氧飽和度監護，右下肢禁屈曲24 h并對癥支持治療。

1.3 觀察指標及隨訪

術前 1 d及術后 1、7、30、90 d分別抽取患者空腹外周靜脈血，Sysmex XE-2100全自動血液分析儀測定 WBC、RBC、PLT 計數。 術后 1、7、30、90 d 隨訪：作血細胞分析，檢測免疫指標、肝腎功能、凝血機制，復查門靜脈彩色超聲、腹部CT；觀察相關臨床事件發生時間、原因及嚴重程度（死亡、腹痛、感染、發熱、脾周膿腫等）；后續治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件作統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，不同時間段比較用重復測量方差分析，計數資料比較用卡方檢驗，檢驗標準α＝0.05。

2 結果

PSE術前后患者DSA及CT檢查結果見圖1，PSE術技術成功率為100%。66例患者平均WBC計數由PSE術前1 d（2.41±1.04）×109/L上升至術后1 d（7.33±3.22）、7 d（5.80±2.44）、30 d（6.23±1.51）、90 d（7.10±1.84）×109/L，差異均有統計學意義（P＜0.05）；平均 PLT 計數由 PSE 術前 1 d（47.72±17.79）×109/L上升至術后 1 d（58.94±17.04）、7 d（76.14±13.62）、30 d（96.64±20.16）、90 d（99.64±18.16）×109/L，差異均有統計學意義（P＜0.05）；平均RBC計數由PSE術前 1 d（3.67±0.85）×109/L 上升至術后 1 d（3.95±0.84）、7 d（3.83±0.92）、30 d（3.81±0.87）、90 d（4.03±0.68）×1012/L，差異均有統計學意義（P＜0.05）。PSE 術后患者出現不同程度腹痛、發熱癥狀，經積極對癥治療后均好轉，其中1例發生脾膿腫，考慮為栓塞面積過大（75%）所致，經穿刺引流后逐漸好轉，余患者均未出現嚴重并發癥及死亡。

3 討論

我國高海拔地區醫療資源相對匱乏，乙型肝炎進展肝硬化患者相對多于內陸地區，肝硬化失代償期后多伴發脾亢。脾亢可致血細胞破壞增加，外周血中WBC、PLT減少，使肝硬化患者機體免疫功能降低、凝血功能障礙，引發各種感染并易誘發出血［3］。PSE術己有40多年歷史，在我國一直是脾亢一線治療方法。介入治療成功的關鍵是較好地控制栓塞范圍。國內外學者認為脾栓塞面積控制在50%～70%的效果顯著，并發癥較少，患者可耐受。肝硬化脾亢患者肝功能 Child-Pugh A、B級，PSE術后恢復較快；Child-Pugh C級患者肝功能較差，術后感染、出血風險較大，多先經內科保守治療使Child-Pugh分級達B級時再行手術。本研究中10例患者伴發胸、腹水，均為Child-Pugh C級，考慮為肝功能差所致。

圖1 肝硬化門靜脈高壓性脾亢患者PSE術治療影像

高海拔地區患者機體生理變化較平原地區差異較大。分析原因可能為：①海拔越高，氧分壓越低，血液逐漸黏稠，血流相對緩慢，機體經自我調節，PLT數量相對減少；②高海拔人群喜食肉類和高熱量食物，血脂相對較高，血液黏稠度高；③缺氧所致RBC、WBC變形能力下降，引起機體血流動力學改變，導致內皮細胞損傷及功能障礙。PLT是哺乳動物血液中有形成分之一，主要參與機體生理性止血，促進血液凝固，維持血管內皮完整性。肝硬化脾亢患者隨著脾亢進展，對機體血細胞破壞增多，引起外周血PLT、RBC、WBC減少，有貧血或出血傾向，此時PLT活化或內皮受到刺激，PLT顆粒膜可與質膜蛋白相融合。一些研究顯示CD62P糖蛋白在PLT質膜上表達或陽性百分率增加，是PLT活化特異性標志物［4-7］。顧松琴［8］研究顯示，PLT 計數隨海拔升高逐漸下降。本研究提示PSE術后7、30、90 d患者PLT計數較術前明顯升高，術后凝血功能及肝功能較術前有所改善，表明PSE術治療高海拔地區肝硬化脾亢效果顯著。RBC無線粒體，通過葡萄糖合成能量、輸送氧氣，長期生活在低氧環境的高原人群會適應低氧，引起RBC增生過度。本研究顯示PSE術后90 d患者RBC計數與術前比較略有升高（P＜0.05），這與平原地區部分學者報道類似。分析原因，考慮與RBC生長周期長有關。本研究所有入選患者均無高原RBC增多癥表現，PSE術后患者RBC計數緩慢升高相關機制仍需進一步探討。目前尚無高海拔地區肝硬化脾亢患者WBC計數水平變化與平原地區對比的報道。本研究顯示PSE術后1、7、30、90 d患者WBC計數較術前明顯升高，提示患者免疫功能得到改善，這與平原地區患者報道相似。

本研究結論認為，高海拔地區PSE治療肝硬化門靜脈高壓性脾亢可使患者術后WBC、PLT在短期內恢復正常或接近正常，與內陸地區研究結果一致［9-10］；脾臟明顯縮小，肝功能不受影響，消化道大出血發生率明顯降低，生存期延長。PSE術易于術者掌握，創傷小，是治療脾亢重要技術方法，值得臨床推廣。但PSE術后患者RBC計數緩慢升高相關機制，仍需進一步探討。

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