實時超聲彈性成像診斷慢性乙肝并肝纖維化程度的價值研究

何穎韜 謝麗丹 周海萍 盧偉業 陳方紅 黃巖花

[摘要] 目的 評價實時超聲彈性成像（Real-time tissue elastofraphy，RTE）技術用于評價慢性乙肝并肝纖維化程度的價值。 方法 選擇2016年9月～2017年10月我院消化內科、肝膽外科、傳染科收治的慢性乙肝并肝纖維化患者合計155例為本次研究對象。所有患者均進行RTE診斷并行肝病理穿刺檢查，并與RTE診斷結果進行比較分析。結果 155例患者均順利完成RTE及病理檢驗。155例患者中S0期38例、S1期31例、S2期26例、S3期18例、S4期42例。RTE結果評分隨病理分期增加而增加（相關性系數r值為0.631，P<0.001）。RTE診斷慢性乙肝并肝纖維化特異度：80.49%、靈敏度：95.61%、準確度：91.61%。 結論 RTE診斷慢性乙肝并肝纖維化具有高準確性、靈敏度、特異度，與病理分期具有較好相關性，可為臨床診斷提供影像學依據，且無創、可重復性的優勢值得臨床應用與推廣。

[關鍵詞] 實時超聲彈性成像；慢性乙肝；肝纖維化；診斷效能

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）05-0117-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of real-time tissue elastofraphy （RTE） in evaluating the degree of hepatic fibrosis combined with chronic hepatitis B. Methods A total of 155 patients with chronic hepatitis B combined with liver fibrosis who were admitted in the Department of Gastroenterology， Hepatobiliary Surgery and Infectious Diseases from September 2016 to October 2017 were selected as the study objects. All patients underwent RTE diagnosis and pathological liver biopsy， and the biopsy results were compared with the diagnostic results of RTE. Results All 155 patients successfully completed RTE and pathological examination. Of the 155 patients， 38 were in stage S0， 31 in stage S1， 26 in stage S2， 18 in stage S3， and 42 in stage S4. The score of RTE increased with the increase of pathological staging （r=0.631， P<0.001）. The specificity of RTE in diagnosis of chronic hepatitis B combined with liver fibrosis was 80.49%， 95.61% and 91.61%. Conclusion RTE has high accuracy， sensitivity and specificity in diagnosis of chronic hepatitis B combined with liver fibrosis， and has good correlation with pathological stage， which can provide imaging basis for clinical diagnosis，with the advantages of non-invasive and reproducible and is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Real-time ultrasound elastography； Chronic hepatitis B； Liver fibrosis； Diagnostic efficacy

我國是慢性乙肝病毒感染發展為慢性乙肝的高發地區[1]，肝纖維化是慢性乙肝病程發展的病理過程[2]，對其進行早期確診對臨床治療與預后有十分積極的意義[3]。目前針對慢性乙肝肝纖維化診斷的金標準為肝病理穿刺檢查，但因為其屬侵入性檢查，容易對患者身體造成一定影響，且存在一定潛在并發癥的風險，因此臨床應用前景有限。當前臨床需要一種無創、準確率高、方便的肝纖維化診斷評估方法[4]。我院對慢性乙肝并肝纖維化患者開展RTE診斷，并將診斷結果與病理結果進行對比分析，取得肯定的研究結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來源：我院消化內科、肝膽外科、傳染科收治的慢性乙肝并肝纖維化患者合計155例；研究時間：2016年9月～2017年10月。其中男105例，女50例；年齡23～61歲，平均（43.2±2.6）歲。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[5]中乙肝分期，S0期：無肝纖維化；S1期：匯管區纖維化，竇周與小葉內纖維化；S2期：匯管區纖維化，形成纖維隔，可見小葉結構；S3期：纖維間隔，小葉結構模糊，無肝硬化；S4期：早期肝硬化；②患者有乙肝病史或HBsAg陽性時間>12個月；③病理穿刺檢查與RTE檢查時間不超過半年；④臨床評估患者生存期≥6個月，身體綜合情況符合本次研究且正常交流反饋病情。

排除標準：①合并其他肝病如脂肪肝、酒精肝、自身免疫性肝病、血吸蟲肝病、代謝性肝病、藥物性肝炎等；②合并肝細胞癌、肝衰竭、肝硬化失代償期、黃疸、腹水等；③處于懷孕期、妊娠期婦女；④合并肝纖維化相關疾病如：系統性紅斑狼瘡、糖尿病、腎衰竭等；⑤經綜合評價，病情發展快，身體不耐受，不適合參與本次研究。

本次研究開始前，責任護士均與患者及患者家屬取得有效溝通，將本次研究目的、方法、過程、意義、預期取得結果進行傳達，患者可選擇自愿參與，不參與或中途退出不影響患者臨床診斷、治療及相關資料保密性。本次研究開始前申報我院醫學倫理委員會，獲批準開展。本次研究對象均自愿參與本次研究且簽署知情同意書。

1.3 儀器及方法

1.3.1 儀器 本次研究所用儀器為HITACHIHI-Vision Preirus超聲診斷儀，使用L52線陣探頭，掃描頻率3～7 MHz。

1.3.2 方法 RTE檢查由在本崗位相關經驗3年及以上經驗醫師完成。先對患者進行常規超聲掃描，采集相關影像學指標。患者取仰臥位，右手舉過頭頂，暴露腹部，拉伸肋骨間隙，儀器設定肝臟彈性條件，選擇第5～8根肋骨為掃描對象，選取無大血管通過的切面。患者聽從語音提示屏氣，操作探頭固定壓力下間歇性壓迫肋骨間隙，采集隨心臟與大血管波動而出現的凍結圖像（探測深度4～6 cm，取樣范圍4～8 cm2）。每位患者均進行兩次及以上次數掃描，取得結果取平均數，保證數據有效性。

1.3.3 彈性圖像評分[6] 彈性圖像評分由兩名本崗位相關經驗3年及以上醫師完成，采用雙盲法，評分存在差異則相互討論并得出一致答案。RTE圖像中根據彩色編碼差異表示不同組織彈性大小，根據感興趣區域（Region of interest，ROI）顏色不同將圖像分為1～4分：1分：圖像以紅綠色分布為主，可見小片狀藍色分布；2分：圖像以紅綠分布為主，稍多片狀藍色分布；3分：圖像以紅綠藍相間分布；4分：圖像以藍色分布為主，少見紅綠色。RTE分級≥1分表示存在肝纖維化。

1.3.4 診斷效能評價 診斷效能主要分為靈敏度、特異度與準確度，特異度（真陰例數/假陽例數+真陰例數）、靈敏度（真陽例數/真陽例數+假陰例數）、準確度（真陽例數+真陰例數/總例數），詳見表1。陽性：診斷方法確診，陰性：正常組織。

1.4 統計學處理

本次研究所得數據均采用雙盲法進行雙人雙次錄入，確保數據準確性。數據抽檢合格率95%及以上表示數據合格。合格數據采用SPSS13.0軟件進行處理，相關性分析采用Pearson相關系數處理，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 RTE評分與病理分期情況

本次研究中，155例患者均順利完成RTE及病理檢驗，無脫落患者。155例患者中S0期38例，S1期31例，S2期26例，S3期18例，S4期42例。RTE結果評分隨病理分期增加而增加。見表2。

2.2 RTE診斷結果與病理檢查判定肝纖維化結果情況

RTE診斷特異度：80.49%（33/41）、靈敏度：95.61%（109/114）、準確度：91.61%（142/155）。見表3。

2.3 附圖

見封三圖7-9。

3 討論

肝纖維化是機體在多種影響因素（病毒、藥物誘導、自身免疫疾病、膽汁淤積性代謝疾病等）共同作用下的慢性肝損傷，其發展最終結局為肝硬化。肝硬化及其并發癥會給人們生命安全造成極大影響。肝星狀細胞（hepatic stellate cell，HSC）激活是肝纖維化發生發展過程中的一個重要因素，且多種細胞因子與其相應的受體都在纖維化發展過程中擔任重要作用。

當前臨床診斷肝纖維化的主要方法有病理穿刺檢查、超聲、血清生化檢測等，傳統的超聲診斷對失代償期肝硬化價值已被廣泛認可[7]，但其對肝纖維化程度的診斷價值還有待進一步研究；血清生化檢測指標大部分只能對肝炎活動期肝纖維化狀況進行反映，對于靜止期的反映則不理想，且血清生化檢測的不可控因素較多，不同實驗室檢測結果各有差異[8]；雖然當前病理穿刺檢查依然是診斷肝纖維化的金標準，但因肝纖維化在肝內分布不均，且肝穿刺組織較小，僅能反映穿刺部位病況，可能會造成誤差。RTE為超聲診斷新技術，其成像原理為利用探頭沿被檢測對象組織進行縱向壓迫，對其壓迫前后射頻信號進行采集與分析，通過計算機組織內部的位移變化，得到相應應變分布和彈性系數分布[9]。RTE技術通過色彩對不同組織的彈性編碼進行反饋，彈性系數較小的組織受到壓力后位移變化較大，顯示顏色為紅色，反之為藍色。從紅色到藍色辨識病變區域組織的“軟”與“硬”，綠色表示ROI的平均硬度，從而在圖像上反應出所測組織的硬度[10]。

肝纖維化是肝硬化的早期病變改變，對于處于病理分期為S1與S2期的早期肝纖維化患者，常規二維灰階超聲圖像無法明確診斷，無特異性與定量指標，常被漏診，只有發展到肝硬化階段才能夠通過肝臟的形態學改變進行確診[11]。有學者研究指出[12]，早期肝纖維化階段，肝臟組織的彈性已經發生改變，而彈性成像能夠較好反映出其病變狀態。本次研究結果顯示，RTE評分與病理分期相關性系數r值為0.631，提示RTE與病理分期具有較好相關性，反映出RTE用于慢性乙肝并肝纖維化患者診斷能夠有效反應出肝臟受損情況，且RTE診斷具有可重復性，檢測方法方便，實時操作性較強[13]。本次研究結果顯示，RTE診斷慢性乙肝并肝纖維化患者特異度：80.49%、靈敏度：95.61%、準確度：91.61%，提示RTE具有高準確性、靈敏度、特異度，可為臨床診斷提供影像學依據。但是在本次研究中依然存在假陽、假陰例數，提示RTE診斷慢性乙肝并肝纖維化存在一定漏診率。有學者研究指出[14]，RTE診斷準確性較高，但不應該作為替代肝穿刺活檢的診斷方法，因為其還受到其他影響因素諸如：年齡、血清ALT、體重指數、肥胖程度、脂肪肝、嚴重肝萎縮、糖尿病等因素相關。本次研究中出現假陽、假陰病例考慮與患者高度肥胖、體重指數影響因素相關。患者高度肥胖，探頭穿透力不夠，彈性成像無法準確采集組織變形信息，從而影響了準確性[15]。在當前影像學技術環境下，慢性乙肝并肝纖維化患者可以結合肝纖維化標志物、肝纖四項、生化學指標、RTE技術進行綜合診斷[16-19]，以此來提升確診率。RTE定量分析技術不斷的發展與成熟，對彈性成像的定性標準進行量化[20-21]，避免因為操作者手動試壓、人為評分等外界影響因素的干擾，從而讓診斷結果更加準確可靠，可望在未來一段時間內成為代替肝穿刺活檢的標準化檢查方法。

綜上所述，RTE診斷慢性乙肝并肝纖維化具有高準確性、靈敏度、特異度，與病理分期具有較好相關性，可為臨床診斷提供影像學依據，且無創、可重復性的優勢值得臨床應用與推廣。

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（收稿日期：2017-10-31）