丹芎明目片治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變臨床研究

徐峰 胡紅梅 周斌 謝芬 郭亞琴 陳芳 田波 劉念子

[摘要] 目的 觀察丹芎明目片治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的臨床療效。 方法 將符合中心性漿液性脈絡膜視網膜病變診斷標準的患者，隨機分為治療組和對照組。治療組口服丹芎明目片，對照組口服維生素C片500 mg、維生素E膠囊100 mg、蘆丁片20 mg等治療。將完成全程治療和隨訪的患者，按納入標準納入統計分析。結果 隨訪1年，治療組53眼，顯效29眼，有效19眼，無效5眼，總有效率為90.57%。對照組50眼，顯效9眼，有效25眼，無效16眼，總有效率為68.00%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 丹芎明目片治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，能有效地緩解病情，防止復發，改善視功能，提高視力。

[關鍵詞] 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變；丹芎明目片；中醫證候；OCT；中醫治療

[中圖分類號] R774 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）05-0061-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Danxiong Mingmu tablets in the treatment of central serous chorioretinopathy. Methods The patients who met the diagnostic criteria of central serous chorioretinopathy were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group was given oral Danxiong Mingmu tablets， and the control group was given treatment such as oral vitamin C tablets 500 mg， vitamin E capsules 100 mg and rutin tablets 20 mg and so on. The patients who completed the whole treatment and follow-up were included in the statistical analysis according to the inclusion criteria. Results The patients were compared in one-year follow-up. There were 29 eyes of significant efficiency， 19 effective eyes and 5 invalid eyes in the treatment group of 53 eyes， with the total effective rate of 90.57%. In the control group of 50 eyes， there were 9 eyes of significant efficiency， 25 effective eyes and 16 invalid eyes， with the total effective rate of 68.00%. And the difference was extremely significant（P<0.05）. Conclusion Danxiong Mingmu tablets for the treatment of central serous chorioretinopathy can effectively alleviate the condition， prevent recurrence， improve visual function and visual acuity.

[Key words] Central serous chorioretinopathy； Danxiong Mingmu tablets； Traditional Chinese Medicine syndrome； OCT； Traditional Chinese Medicine treatment

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central cerous chorioretinopathy，CSC）是視網膜色素上皮屏障功能障礙，引起后極部漿液性神經上皮層脫離或（和）漿液性色素上皮層脫離的一種黃斑疾病[1]。是一種易反復發作，遷延加重，直接危害中心視力，降低患者生存質量的病變。我院自2010年起應用丹芎明目片治療CSC，取得了可喜的進展，并就此開展了相關的臨床研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年5月～2016年5月我院門診收治的CSC患者。按照就診先后順序、隨機分為治療組和對照組。經過治療、隨訪觀察，將完成了全程治療和隨訪的患者，按納入標準納入統計分析。本組103例均為單眼發病，共計103眼，其中治療組53例53眼，男50例50眼（占94.34%），女3例3眼（占5.66%）。發病年齡23～48歲，平均（36.00±3.86）歲。視力>0.2～≤0.4者11眼（占20.75%），>0.4～≤0.6者23眼（占43.40%），>0.6～≤0.8者19眼（占35.85%）。病程≤1個月30眼（占56.60%），>1～≤2個月15眼（占28.30%），>2個月8眼（占15.10%）。對照組50例50眼，男48例48眼（占96.00%），女2例2眼（占4.00%）。發病年齡26～45歲，平均（38.00±2.09）歲。視力>0.2～≤0.4者10眼（占20.00%），>0.4～≤0.6者25眼（占50.00%），>0.6～≤0.8者15眼（占30.00%）。病程≤1個月28眼（占56.00%），>1～≤2個月13眼（占26.00%），>2個月9眼（占18.00%）。兩組性別、年齡、視力、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準[1，2]

1.2.1 典型的臨床表現 急性視力下降，視物變形、變小、色覺異常等；中心視野（Amsler表）檢查：有中心暗點或線條變形；眼底：黃斑中心凹暗紅，反光消失，黃斑部可見1～3 PD大小，邊界清楚的盤狀視網膜隆起，或不規則形反光輪，或黃白色點狀改變。

1.2.2 熒光素眼底血管造影術（fluorescein fundus angiography，FFA）檢查 在黃斑部可見熒光素滲漏點，滲漏點位于病理改變的視網膜色素上皮細胞（retina pigment epithelium，RPE）位點上，滲漏逐漸呈噴射狀或墨跡樣擴大為強熒光[3]。

1.2.3 光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查 漿液性視網膜神經上皮或（和）色素上皮脫離[4]。

1.3 納入標準

（1）符合CSC的診斷標準；（2）發病年齡23～48歲；視力0.3～0.8；（3）以往無其他脈絡膜、視網膜病變病史；無相關全身病史；無任何眼部手術史和眼外傷史；未經治療者；屈光間質基本清晰，不妨礙眼底檢查。

1.4 排除標準

（1）不符合納入標準者；（2）依從性差，不能配合治療、觀察和隨訪者；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）有藥物過敏史者；（5）有其他眼病或觀察期間發生其它眼病者；（6）有全身嚴重疾病者；（7）觀察期間使用其他藥物影響療效者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 口服丹芎明目片（由湖北省仙桃市中醫醫院制劑室生產）為主。主要藥物組成為枸杞、女貞子、黃芪、茯苓、三七、當歸、丹參、赤芍、澤瀉、車前子、川芎、柴胡、茺蔚子等。每次8～12片，1日3次，1個月為1個療程。

1.5.2 對照組 以口服維生素C片500 mg、維生素E膠囊100 mg、蘆丁片20 mg，一日3次，1個月為1個療程。

1.6 觀察指標與方法

1.6.1 一般觀察指標 （1）視力（國際標準視力表），分為≥1.0、0.7～0.9、0.5～0.6、0.3～0.4；（2）中心視野（Amsler表），根據觀察線條的曲直、粗細、清晰度，分為正常、變暗、變形、缺損等；（3）眼底（直接眼底鏡）觀察，分為中心凹反光正常、彌散、隱約、消失；（4）OCT檢查，分為黃斑區隆起度無、低、中、高；（5）中醫證候，分為無、情志不舒、胸悶不適、頭暈頭昏。確立相應的積分，分別計為0～3分。見表1。

1.6.2 不良反應及副作用 觀察患者服藥期間有無胃腸不良反應及其他不適。

1.6.3 觀察方法 所有患者均由指定醫師全程進行治療前后的臨床觀察；常規進行眼前、后節的系統觀察；按觀察指標進行重點觀察；觀察時間為3個療程，隨訪1年。

1.7 療效判定標準

參照《中醫臨床診療指南釋義·眼科疾病分冊》[5]擬定：顯效：視力提高3行、中心視野完全正常、中心凹反光正常、OCT顯示病灶區神經上皮脫離完全恢復、中醫證候消失；有效：視力提高1行、中心視野基本正常、中心凹反光基本正常、OCT顯示病灶區神經上皮脫離基本恢復、中醫證候有所改善；無效：視力無改變或下降、中心視野不正常、中心凹反光不正常、OCT顯示病灶區神經上皮脫離無改善或加重、中醫證候無改善或加重。

1.8 統計學方法

將兩組治療前后所測得的視力、中心視野、中心凹反光、OCT顯示黃斑區隆起度、中醫證候的結果，以積分的形式，轉化為計量資料，應用SPSS22.0統計學軟件，對兩組組內治療前后指標值所測積分采用配對t檢驗；對兩組組間治療前后指標值所測積分采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

隨訪1年，治療組53眼，顯效29眼（占54.72%），有效19眼（占35.85%），無效5眼（占9.43%），總有效率為90.57%。對照組50眼，顯效9眼（占18.00%），有效25眼（占50.00%），無效16眼（占32.00%），總有效率68.00%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組各項指標比較

兩組治療前的癥狀與體征比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。兩組治療后相關癥狀及體征積分比較：視力、中心視野、中心凹反光、中醫證候4項，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組治療后黃斑部隆起度差異有統計學意義（P<0.05），見表3。兩組組內治療前后相關癥狀及體征積分比較，治療組治療前后差異有統計學意義（P<0.05）；對照組治療前后視力、中心凹反光、中醫證候3項比較，差異無統計學意義（P>0.05），中心視野、黃斑區隆起度2項比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 不良反應及副作用

所有觀察對象服藥期間無胃腸道不良反應及其他不適。

3 討論

CSC是臨床上常見的一種黃斑病變。是由于視網膜色素上皮屏障功能障礙，導致血管滲漏物質積存于視網膜神經上皮層下和視網膜色素上皮層下，所致的視網膜神經上皮或（和）色素上皮局限性漿液性脫離[1，2]。臨床表現為不同程度的視物變形、變小，亮度降低，色覺異常等，可持續數月，甚至永久存在。眼底表現為黃斑中心凹暗紅，反光消失，黃斑部可見1～3 PD大小邊界清楚的盤狀視網膜隆起，或不規則形反光輪，或黃白色點狀改變。FFA檢查：黃斑部有熒光素滲漏點，逐漸呈噴射狀或墨跡樣擴大為強熒光。OCT檢查：視網膜神經上皮或（和）色素上皮局限性漿液性脫離。CSC被認為是一種自限性疾病，但部分患者視物變形、對比敏感度下降、色覺異常等視功能改變可持續存在，易反復發作，復發率可達50%[1，4，6，7]。病程遷延，病變區域彌漫性RPE失代償者，常伴有永久性視力下降。長期遷延不愈可繼發脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），甚至導致永久視力喪失。若發生大泡狀視網膜脫離，通常會導致視力的永久損傷[8]。雖然部分CSC的臨床過程具有一定的自限性，但較長的病程仍將產生不可逆的視功能損傷，如有安全有效的治療方法，應對其進行積極治療[1]。而積極治療與防止該病的復發，可以有效的提高該病患者的視功能，進一步保障其生存質量。

以前多采用保守療法對CSC進行治療，一般選擇降低毛細血管通透性的藥物，如維生素C、維生素E、蘆丁等。雖一部分患者可治愈，但一部分患者遷延不愈或病情加重導致視力嚴重受損。現在常用的治療手段是激光光凝[1]。激光光凝可封閉RPE的滲漏點，加快漿液性神經上皮層脫離和（或）色素上皮層脫離的吸收與復位，縮短病程，有利于視功能的恢復。但激光光凝并未顯示可以提高患者遠期療效或減少復發率。目前的觀點是CSC發病是由于脈絡膜毛細血管擴張和滲漏，而激光光凝不能解決脈絡膜毛細血管擴張和滲漏，因此治療后仍有不少患者復發。除此之外，對于中心凹或黃斑無灌注區的滲漏點顯然不適合激光治療。激光治療還可能引起旁中心暗點甚至損傷Bruch膜導致CNV形成[1，6，9]。現臨床應用的抗-VEGF藥物治療、經瞳孔溫熱療法治療尚未獲得廣泛的認可，而采用30%劑量的光動力療法（photodynamic therapy，PDT）治療CSC有較好的效果[1，6]。光凝治療、抗-VEGF、PDT的治療要嚴格掌握適應癥，因職業需要，希望改善視力或恢復立體視力者，可早期治療[3]。雖然 PDT治療是目前最有效的治療方法，但其技術要求高，治療費用昂貴，使得其難以廣泛應用。因此，尋求安全有效的治療方法就顯得十分重要。由于中醫中藥具有應用廣泛，毒副作用小等特點，現已成為用來治療CSC的重點研究對象。

根據患者不同的自覺癥狀，中醫認為CSC分屬于中醫學的“視瞻有色”、“視直如曲”、“視瞻昏渺”的范疇。臨床上分別表現為視物有灰黃暗影者、視物變形者、視力下降或視物模糊不清者。是因氣血失調、精氣不能上榮于目所致。該病病因復雜，一般認為與痰濕、氣郁、精虧有關。主要涉及脾、肝、腎三臟。多為肝腎不足、陰精虧虛；或脾濕痰熱、氣血瘀滯。治療以健脾利濕、滋肝補腎為主，佐以清熱化痰、疏肝解郁、活血散結等藥物[5]。不少醫家根據自己的認識進行了許多有益的探索，也取得了可喜療效[10-16]。辨證明確，合理使用中成藥也可以取得一定的療效[17]。

本文認為CSC的主要表現為視網膜神經上皮和（或）色素上皮局限性漿液性脫離，證候應為水濕停聚，然CSC分屬于中醫學“視瞻有色”“視直如曲”“視瞻昏渺”，是為瞳神疾病。基于五輪學說瞳神屬水輪，疾病多責之肝腎，此類患者多為肝腎脾不足。肝腎脾不足則精血虧虛，目失所養，導致視物昏朦、變形、變色；肝失疏泄，腎失蒸化，脾失健運則脈絡瘀滯，水濕上泛，導致黃斑水腫、滲出呈現。治宜滋肝補腎、健脾益氣、活血化瘀、利水滲濕。我院徐峰主任研制的丹芎明目片，方中采用枸杞、女貞子滋肝補腎，黃芪、茯苓健脾益氣，三七、當歸補血活血，丹參、赤芍化瘀通脈，澤瀉、車前子利水滲濕，川芎行氣活血，柴胡疏肝解郁，茺蔚子清熱、疏肝、明目，共湊滋肝養腎、健脾益氣、活血化瘀、利水滲濕的功效。對于肝腎虧損、氣滯血瘀、水濕停聚所致的視力下降、視物模糊或視物變形等，具有肯定的療效。

本研究103例103眼，隨訪1年：治療組總有效率為90.57%，對照組總有效率為68.00%。兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療組療效遠遠高于對照組。兩組治療后相關癥狀及體征積分比較：視力、中心視野、中心凹反光、中醫證候4項，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組治療后黃斑部隆起度差異有統計學意義（P<0.05）。兩組組內治療前后相關癥狀及體征積分比較，治療組治療前后差異有統計學意義（P<0.05）。這些均說明丹芎明目片治療CSC有著肯定的療效。對照組治療前后視力、中心凹反光、中醫證候3項比較，差異無統計學意義（P>0.05），這說明被動性治療不能有效的促進病情的緩解，而照組治療前后中心視野、黃斑部隆起度2項比較，差異有統計學意義（P<0.05），這可能是CSC病變自限性的顯現。因此，我們可以說丹芎明目片用于治療CSC，能有效地緩解病情，防止復發，改善視功能，提高視力。

現代藥理學研究表明[18-20]，丹芎明目片組方中丹參、川芎、三七、當歸、黃芪、女貞子、赤芍等均具有擴張血管，改善血液流變性，改善血流動力學的作用。從而有效的改善視網膜微循環，改善其代謝及營養狀態，使視網膜得以修復；枸杞、黃芪等具有抗氧化、延緩衰老，抗疲勞、抗應激的作用，可緩解CSC患者工作辛勞，精神緊張的壓力，改善其身心狀態，提高其適應環境的能力和抗病能力，控制疾病進程；茯苓、澤瀉、車前子具有利尿的作用，可以改善體內代謝，促進機體康復。丹參還具有促進多種組織修復與再生的作用，有利于視網膜的修復；柴胡對多種炎癥反應以及炎癥反應的不同階段包括炎性滲出、毛細血管通透性升高、炎癥介質的釋放、白細胞游走、結締組織增生等均具有顯著抑制作用，這有利于防止疾病傳變，CNV形成。由此看來丹芎明目片對CSC的治療有著一定的藥理學基礎，用于CSC的治療，預防該病的復發，具有科學性。其藥理作用還有待于深入研究。

丹芎明目片與其他中成藥治療CSC[15]有著異曲同工之處，只是我們對其應用進行了臨床研究與分析而已。這有利于我們進一步探索中醫中藥治療CSC的前景，為CSC患者研究出更好的治療藥物。

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（收稿日期：2017-12-08）