早期目標導向治療嚴重膿毒癥的急診護理措施分析

項晶晶 蔣永潑

[摘要] 目的 綜合分析早期目標導向治療嚴重膿毒癥的急診護理措施。 方法 選取2014年12月～2016年12月本院收治的82例嚴重膿毒癥患者，按照入院順序隨機分為實驗組（應用早期目標導向護理方法，41例）與對照組（應用常規護理方法，41例）。采用SPSS20.0統計學軟件進行統計學分析，比較兩組患者護理前后的循環功能（中心靜脈壓、平均動脈壓、心率）、氧合功能（血氧分壓、氧合指數、中心靜脈血氧飽和度）、腎功能（尿量、血肌酐）以及生存率。 結果 （1）護理前，兩組患者的循環功能、氧合功能、腎功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）；護理后，實驗組患者的循環功能、氧合功能、腎功能顯著優于對照組患者（P<0.05）；（2）實驗組患者的生存率顯著高于對照組患者（P<0.05）。 結論 早期目標導向治療嚴重膿毒癥的急診護理措施能夠提高其生存率，改善患者的循環功能、氧合功能、腎功能。

[關鍵詞] 早期目標導向；嚴重膿毒癥；急診護理措施；循環功能

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）05-0142-04

[Abstract] Objective To comprehensively analyze the emergency care measures of early early goal-directed treatment of severe sepsis. Methods 82 patients with severe sepsis admitted in our hospital from December 2014 to December 2016 were randomly divided into experimental group（n=41） treated with early goal-directed nursing and control group（n=41） treated with conventional nursing methods. SPSS20.0 statistical software was used to statistically analyze circulatory function（central venous pressure， mean arterial pressure， heart rate）， oxygenation function（oxygen partial pressure， oxygenation index， central venous oxygen saturation）， renal function（urine output， serum creatinine）， and survival rate between the two groups before and after nursing. Results （1）Before the nursing， there were no statistical significances in circulatory function， oxygenation function and renal function between the two groups（P>0.05）. After nursing， the circulatory function， oxygenation function and renal function in the experimental group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. （2）The survival rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The emergency nursing measures of severe sepsis treated by early goal-directed therapy improves survival rate， circulatory function， oxygenation function and renal function in patients.

[Key words] Early goal-directed therapy； Severe sepsis； Emergency nursing measures； Circulatory function

一般而言，嚴重膿毒癥患者的死亡率高達27%～49%[1，2]。從我國嚴重膿毒癥與感染休克治療指南來看，盡快進行早期目標導向護理方法是降低死亡率的關鍵，也是在短時間內（6 h內）達到復蘇的最終目的。針對嚴重膿毒癥患者，一旦未及時搶救，勢必會使得患者的各個器官組織遭受到實質性的損傷，最終影響嚴重膿毒癥患者的預后效果和恢復狀況。筆者將根據相關工作經驗，綜合分析早期目標導向治療嚴重膿毒癥的急診護理措施，為護理嚴重膿毒癥患者提供正確的護理方向，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2016年12月本院收治的82例嚴重膿毒癥患者，按照入院順序隨機分為實驗組與對照組。納入標準：（1）知情下參與本次研究；（2）所有入組患者均符合我國關于嚴重膿毒癥疾病診斷標準。排除標準：（1）中途退出本次研究者；（2）精神障礙者。實驗組中男30例、女11例；平均年齡（62.25±8.89）歲，平均體重（63.33±10.52）kg；疾病類型：急性膽道感染21例、重癥胰腺炎8例、多發復合傷7例、膿胸5例。對照組中男29例、女12例；平均年齡（62.28±8.92）歲，平均體重（63.28±10.46）kg；疾病類型：急性膽道感染19例、重癥胰腺炎10例、多發復合傷6例、膿胸6例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規護理方法，主要包括：（1）監測患者的基本生命體征；（2）靜脈輸液；（3）維持患者平均血壓；（4）吸氧護理。

1.2.2 實驗組 在對照組基礎上應用早期目標導向護理方法，主要內容包括：（1）早期液體復蘇護理；（2）尿量檢測；（3）管理護理；（4）手術切口護理；（5）氧氣吸入護理。所有患者入院后立即按照相關指南提供早期目標導向治療，早期目標導向治療臨床診斷膿毒癥合并組織灌注不足后，應該盡快進行液體復蘇，出現血流動力學不穩定狀態后需要定好以下目標：（1）中心靜脈壓維持在8～12 mmHg；（2）平均動脈壓≥66 mmHg；（3）中心靜脈氧飽和度≥70%。液體復蘇后中心靜脈壓未達到8～12 mmHg，應該給予多巴酚丁胺以達到復蘇的最終目標。

1.3觀察指標

比較兩組患者護理前后的中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧分壓（OT）、氧合指數（OI）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、尿量（uv）、血肌酐（Scr）以及生存率。采取心電圖檢測患者的循環功能，采用近紅外光譜技術檢測患者的氧合功能，抽血檢查患者的腎功能。

1.4統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，組間差異、組內差異采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后循環功能比較

護理前，實驗組患者的中心靜脈壓、平均動脈壓、心率分別為（3.39±1.69）cmH2O、（61.51±5.92）mmHg、（128.36±10.25）次/min，對照組患者的中心靜脈壓、平均動脈壓、心率分別為（3.38±1.68）cmH2O、（61.52±5.90）mmHg、（128.32±10.27）次/min，兩組患者護理前的中心靜脈壓、平均動脈壓、心率比較差異無統計學意義（P>0.05）；護理后，實驗組患者的中心靜脈壓、平均動脈壓、心率分別為（9.82±1.98）cmH2O、（80.00±4.78）mmHg、（96.18±8.66）次/min，對照組患者的中心靜脈壓、平均動脈壓、心率分別為（7.77±0.18）cmH2O、（68.17±5.62）mmHg、（91.39±5.10）次/min，護理后實驗組患者的中心靜脈壓、平均動脈壓、心率顯著優于對照組患者（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者護理前后氧合功能比較

護理前，實驗組患者的血氧分壓、氧合指數、中心靜脈血氧飽和度指數分別為（13.28±3.05）kPa、（239.57±43.78）mmHg、（56.26±5.90）%，對照組患者的血氧分壓、氧合指數、中心靜脈血氧飽和度指數分別為（13.26±3.07）kPa、（239.55±43.76）mmHg、（56.22±5.93）%，兩組患者的血氧分壓、氧合指數、中心靜脈血氧飽和度指數比較無統計學意義（P>0.05）；護理后，實驗組患者的血氧分壓、氧合指數、中心靜脈血氧飽和度指數分別為（18.17±2.62）kPa、（360.77±38.18）mmHg、（77.20±3.10）%，對照組患者的血氧分壓、氧合指數、中心靜脈血氧飽和度指數分別為（13.22±3.11）kPa、（330.75±35.79）mmHg、（54.17±3.11）%，護理后實驗組患者的血氧分壓、氧合指數、中心靜脈血氧飽和度指數顯著優于對照組患者（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者護理前后腎功能比較

護理前，兩組患者的尿量、血肌酐水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；護理后，實驗組患者的尿量、血肌酐水平顯著優于對照組患者（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者生存率比較

實驗組患者生存率為78.05%（32/41），對照組患者生存率為51.22%（21/41），實驗組患者的生存率顯著高于對照組患者（P<0.05）。

3 討論

近年來，嚴重膿毒癥的治療手段在不斷地改進，但是死亡率仍然居高不下[3-5]。護理工作是急診重癥監護病房不可或缺的部分，對嚴重膿毒癥患者，高質量的急診護理能夠協助醫師加以臨床治療，繼而防止病情的進一步惡化[6-8]。對于嚴重膿毒癥患者來說，對其進行早期目標導向治療，實施積極有效的急救護理措施，能夠使得患者得到及時的護理，盡最大努力控制好基本病情[9-11]。

嚴重膿毒癥是臨床急危重癥之一，其引發的急性微循環功能障礙能夠引起灌注不足和細胞代謝紊亂情況出現。膿毒癥一方面是免疫抑制過程，另外一方面也是炎癥反應，呈現輔助性T淋巴細胞反應為主的免疫紊亂狀況，基于此，減少淋巴細胞的凋亡且調整過度的炎癥反應能夠提高患者的生存率。國內外研究資料顯示，加強早期目標導向護理對嚴重膿毒癥患者的免疫功能影響較小。

在氧氣吸入護理中，需要加強對患者的高濃度氧氣吸入護理，充分保證患者的中心靜脈血氧飽和度值大于70%，一旦患者的血氧飽和度水平未達標，需要使用機械通氣方法加以干預，繼而促進患者的血氧飽和度達標，積極改善患者的呼吸情況[12-15]。在早期液體復蘇護理中，首先需要迅速建立好深靜脈通道，積極為其進行液體復蘇護理，實施動脈導管插管和連續性測壓[16-18]。基于此，根據患者的中心靜脈壓水平，調整好輸液速度，在輸液過程中，要仔細觀察患者的基礎意識、皮膚溫度和血液循環情況。基于此，判斷其是否達到有效的組織灌注，對擴容后仍未達標的患者使用血管活性藥物加以干預處理，盡最大努力在6 h內達標。在尿量檢查中，為患者留置好導尿管，連續監測患者的基本尿量，采用整點記錄方法或者半點記錄方法，積極向醫生報告每小時的尿量變化水平，積極觀察患者的尿液顏色以及尿液渾濁度等，充分保證患者每小時的尿量≥0.5 mL/kg。在基礎病情的護理中，監測患者的中心靜脈壓，中心靜脈壓是反映血容量的重要指標，另外中心靜脈壓測量之前要校準好零點位置。在測壓過程中，要注意避免在患者躁動時和咳嗽時測量；除此之外，還要保證無菌操作，在穿刺部位進行碘伏消毒處理，固定好導管，防止導管脫出。平均動脈壓的監測中要采用無創或者有創方法加以測量，由于患者受到血壓監測的干擾因素比較多，所以應該避免在患者劇烈咳嗽之下進行。在進行有創連續動脈壓測量過程中，要排除部分干擾因素[19，20]。

綜上所述，早期目標導向治療嚴重膿毒癥的急診護理措施能夠提高其生存率，早期采取系統且規范化的護理干預具有重要的價值和意義。

[參考文獻]

[1] 梅彤林，朱玲玲，陳冬梅，等. 早期目標導向治療嚴重膿毒癥的急診護理研究[J]. 護理實踐與研究，2011，8（13）：1-3.

[2] Ebner NC，Riediger M，Lindenberger U，et al. Schema reliance for developmental goals increases from early to late adulthood：Improvement for the young，loss prevention for the old[J].Psychology and Aging，2009，24（2）：310-323.

[3] 王忠華.早期目標導向治療嚴重膿毒癥休克30例臨床分析[J].吉林醫學，2014，14（18）：3992.

[4] 蔡國龍，童洪杰，郝雪景，等. 早期目標導向治療對嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者病死率的影響：系統文獻回顧與Meta分析[J].中華危重病急救醫學，2015，（6）：439-442.

[5] 鹿興，李彤，李軍，等. 早期目標導向治療對嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者病死率影響的Meta分析[J].中華危重病急救醫學，2015，（9）：735-738.

[6] Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM. Surviving sepsis campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Critical Care Medicine，2008， 36（1）：1394-1396.

[7] 浙江省早期規范化液體復蘇治療協作組.危重病嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者早期規范化液體復蘇治療——多中心、前瞻性、隨機、對照研究[J].中國危重病急救醫學，2010，（6）：331-334.

[8] 孫薇，袁宏勛，安友仲，等. 早期目標導向治療應用于嚴重膿毒癥和膿毒性休克的研究進展[J]. 中華燒傷雜志，2016，32（5）：289-292.

[9] 萬林駿，廖庚進，萬曉紅，等. 嚴重膿毒癥和感染性休克患者早期復蘇時器官功能障礙的回顧性分析[J].中華危重病急救醫學，2016，（5）：418-422.

[10] Osmany Franco Argote，Miriam Ali？觡o Santiago. Infección neonatal：comportamiento en una unidad de cuidados intensivos Neonatal infection：Behavior in an intensive care unit[J].Revista Cubana de Pediatría，2013，82（4）：382-384.

[11] 李笑男，張久之，萬獻堯，等. 嚴重膿毒癥及感染性休克早期目標導向治療之現狀及相關問題[J].中華內科雜志，2016，55（6）：486-489.

[12] 喻文，羅紅敏. 正五聚蛋白3對接受早期目標導向治療液體復蘇成功的嚴重膿毒癥患者死亡的預測價值[J]. 中華危重病急救醫學，2017，（4）：346.

[13] Lanza C，Knrzer O，Weber M，et al. Autonomous spatial orientation in patients with mild to moderate Alzheimer's disease by using mobile assistive devices：A pilot study[J].Journal of Alzheimer's Disease：JAD，2014，42（3）：879-884.

[14] 劉曉峰，胡瀅，朱宏泉，等. 早期目標導向治療對嚴重膿毒癥患者免疫功能的影響[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2014，10（23）：4200-4203.

[15] Kalova E，Vlcek K，Jarolimova E，et al. Allothetic orientation and sequential ordering of places is impaired in early stages of Alzheimer's disease：corresponding results in real space tests and computer tests[J]. Behavioural Brain Research：An International Journal，2005，159（2）：175-186.

[16] 李曉萍，張志堅，屈紀富，等. 血清巨噬細胞炎癥蛋白-2在膿毒癥患者病情嚴重程度及預后中的評估價值[J].第三軍醫大學學報，2013，35（15）：1591-1595.

[17] Brackenbury WJ，Yuan Y，O'Malley HA，et al. Abnormal neuronal patterning occurs during early postnatal brain development of Scn1b-null mice and precedes hyperexcitability[J].Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America，2013，110（3）：1089-1094.

[18] 方麗卉，王茜. 膿毒癥早期目標導向治療后血乳酸清除率與血管活性藥物使用率及機械通氣的關系[J].中國綜合臨床，2013，29（3）：290-292.

[19] Chen H，He MY，Li YM，et al. Treatment of patients with severe sepsis using Ulinastatin and Thymosin α1：A prospective，randomized，controlled pilot study[J].Chinese Medical Journal（English Edition），2009，122（8）：883-888.

[20] Ahmadinejad Z，Mobaen A.R，ariminia A，et al. Detection of intracytoplasmic Th1/Th2 cytokine profiles in patients with sepsis and severe sepsis[J].Tehran University Medical Journal，2011，65（2）：111-114.

（收稿日期：2017-09-12）