91例圍產期子宮切除相關因素分析

李莉 潘勉

[摘要] 目的 探討圍產期子宮切除相關危險因素。 方法 回顧性分析我院產科2002年1月～2016年12月間91例圍產期子宮切除的臨床資料，分析其年齡分布、產次、孕周、分娩方式、手術指征，探討子宮切除危險因素。 結果 （1）前置胎盤、胎盤植入已成為圍產期子宮切除的主要手術指征。（2）剖宮產子宮切除率明顯高于陰道分娩子宮切除率；子宮瘢痕史孕婦子宮切除的發生率顯著高于非子宮瘢痕孕婦，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 降低剖宮產率有望減少再次妊娠時出現前置胎盤、胎盤植入的風險，有助于降低圍產期子宮切除的發生率。

[關鍵詞] 子宮切除；圍產期；前置胎盤；胎盤植入；剖宮產

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）06-0049-04

[Abstract] Objective To analyze hysterectomy related risk factors during perinatal period. Methods The clinical data of 91 cases of perinatal hysterectomy in the department of our hospital from January 2002 to December 2016 were retrospectively analyzed. The age distribution， delivery time， gestational age， mode of delivery and operation indications were analyzed， to explore the risk factors of hysterectomy. Results ①Placenta previa and placenta accreta has become the main surgical indication for perinatal hysterectomy. ②Cesarean section hysterectomy rate was significantly higher than vaginal delivery rate of hysterectomy and hysterectomy rate of pregnant women with uterine scar history was significantly higher than that of non-uterine scar pregnant women， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Reducing the rate of cesarean section is expected to reduce the risk of placenta previa and placenta accreta when pregnancy again， which may help to reduce the incidence of perinatal hysterectomy.

[Key words] Hysterectomy； Perinatal period； Placenta previa； Placenta accrete； Cesarean section

圍產期子宮切除術是產科的危急重癥，有數據顯示產科急診子宮切除的發生率為1/331～1/6978，發達國家發生率約為1/2000[1]。圍產期子宮切除是處理難治性產后出血的方法之一，胎盤位置異常和（或）子宮收縮乏力占產后出血原因的83.7%。隨著剖宮產率的增加，剖宮產術后并發癥如產后出血、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等的發生率也隨之增加。近年來大量的文獻報道圍產期急診子宮切除的發生與前置胎盤、胎盤植入關系密切。本研究回顧性分析我院產科2002年1月～2016年12月間91例圍產期子宮切除的臨床資料，從年齡分布、產次、孕周、分娩方式、手術指征方面，探討子宮切除危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院產科2002年1月～2016年12月收治的91例圍產期子宮切除患者。14年間我院分娩數共174 015例，共有91例圍產期子宮切除病例，占分娩總數的0.52‰。陰道分娩數106 157例，其中子宮切除18例，陰道分娩子宮切除率0.17‰。剖宮產數67 858例，其中子宮切除73例，剖宮產子宮切除率1.08‰。這14年中具有子宮瘢痕史的產婦有10 997例，其中行子宮切除者45例，圍產期瘢痕子宮的子宮切除率為4.1‰；無子宮瘢痕的產婦163 018例，其中行子宮切除者45例，非子宮瘢痕史的子宮切除率0.28‰。患者年齡21～42歲，平均（31.05±4.76）歲。其中≤30歲40例（占43.96%）；>30歲51例（占56.04%）。其中初產婦25例（占27.47%）；經產婦66例（占72.52%）。終止妊娠的孕周22+4周～43+3周，平均孕周（36.92±4.27）周。

1.2 研究方法

采用回顧性分析的方法，統計2002年1月～2016年12月我院圍產期子宮切除的病例。對圍產期子宮切除孕婦的年齡分布、終止妊娠孕周、不同產次孕婦所占的比例進行描述性分析；分別統計圍產期子宮切除手術指征所占的比例；進一步分析不同分娩方式下子宮切除發生率的差別，以及既往子宮瘢痕史對再次妊娠圍產期子宮切除的影響。

1.3 統計學方法

SPSS22.0進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，分別統計不同分娩方式下子宮切除率的差別，既往是否有子宮瘢痕史的孕婦其子宮切除率的差別。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩方式與圍產期子宮切除分析

91例子宮切除患者中18例經陰道試產（4例順產后發現子宮破裂；4例羊水栓塞；1例晚期流產后大出血，術中發現胎盤植入；1例胎盤早剝繼發DIC；2例邊緣性前置胎盤，順產后發生失血性休克、DIC；2例順產后宮縮乏力，繼發產后出血、DIC；1例因持續性枕橫位剖宮產，術中出現難治性宮縮乏力；3例產后胎盤植入，胎盤滯留），剖宮產終止妊娠73例。

我院14年間陰道分娩數106 157例，其中子宮切除18例，陰道分娩子宮切除率0.17‰；剖宮產數67 858例，其中子宮切除73例，剖宮產子宮切除率1.08‰。剖宮產子宮切除率明顯大于陰道分娩子宮切除率，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 圍產期子宮切除手術指征

本資料顯示前置胎盤、胎盤植入已成為圍產期子宮切除的主要手術指征。其中因前置胎盤行圍產期子宮切除的患者48例（占52.74%），占手術指征的首位（其中前置胎盤伴胎盤植入33例，占36.26%）；宮縮乏力致難治性產后出血18例（占19.78%）；子宮破裂5例（占5.49%）；胎盤早剝5例（占5.49%）；羊水栓塞5例（占5.49%）；順產后發現胎盤植入，出現難治性產后出血、失血性休克3例（占3.30%）；多發性子宮平滑肌瘤病2例（占2.20%）；嚴重宮內感染、子宮切口延裂致晚期產后出血、妊娠合并巨大子宮肌瘤、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠合并急性黃疸型肝炎各1例（占1.10%）。

2.3 瘢痕子宮與子宮切除的關系

子宮瘢痕史者子宮切除發生率明顯高于非子宮瘢痕者，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 前置胎盤與子宮切除

圍產期子宮切除是一項搶救嚴重產后出血的重要措施和手段。劉興會等[2]統計了我國四川省內八家醫院2009～2010年的總分娩人數，發現圍生期子宮切除率為2‰。本資料顯示，我院14年來圍產期子宮切除發生率為0.52‰。進一步分析圍產期子宮切除的手術指征，發現前置胎盤是圍產期子宮切除的主要原因，占本資料的52.74%。前置胎盤由于其附著部位低，子宮下段收縮差，止血困難，剖宮產術中常發生不可控制的產后出血，易并發失血性休克、彌漫性血管內凝血，需行急診子宮切除術，以挽救產婦生命。

張曉梅等[3]研究發現前置胎盤是導致圍產期子宮切除的最重要的危險因素（OR=1.256，95%CI：0.567～11.834），是產科急癥子宮切除的危險因素。兇險型前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，常伴有胎盤植入，比正常妊娠發生前置胎盤的危險性增加5倍。王艷玲[4]以兇險性前置胎盤為研究組（25例），非兇險性前置胎盤為對照組（15例），比較兩組胎盤植入率、產后出血量、子宮切除率，發現研究組均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

前置胎盤，依據胎盤邊緣與宮頸內口的關系，其分娩方式的選擇上有很大的不同。絕大多數的前置胎盤孕婦需手術終止妊娠，部分前置胎盤的孕婦仍有陰道分娩機會，如：邊緣性前置胎盤、低置胎盤，出血少、枕先露；部分性前置胎盤，宮口已擴張，估計短時間內可以結束分娩者，在有條件的醫療機構，備足血源，嚴密監測下陰道試產[5]。

陰道試產的前置胎盤孕婦，因胎盤附著部位低，子宮下段收縮差，產后出血發生率高，存在不易止血、出血量估計不足、繼發DIC等風險，子宮切除風險大。本資料中有2例邊緣性前置胎盤孕婦行陰道分娩，產后并發難治性產后出血行子宮切除。

3.2 胎盤植入與子宮切除

胎盤植入是圍產期子宮切除的主要因素，常伴發于前置胎盤的孕婦。文獻報道[6]前置胎盤合并胎盤植入的發生率為1%～5%。若有1次剖宮產術史者發生率為14%～24%，有2次剖宮產術史者為23%～48%，有3次剖宮產術史者為35%～50%。本研究48例前置胎盤患者中有33例合并胎盤植入。胎盤植入由于植入部分的胎盤無法剝離，影響子宮收縮，使胎盤已剝離的子宮胎盤附著面的血竇無法閉合，造成嚴重的產后出血，處理棘手，常需行子宮切除術。

植入性胎盤行子宮切除的適應證：（1）穿透性胎盤植入，合并子宮穿孔并感染；（2）完全胎盤植入面積>1/2；（3）作楔形切除術后仍出血不止者；（4）藥物治療無效者或出現異常情況等；（5）胎盤早剝，一旦發生嚴重子宮卒中應果斷地行子宮切除。

胎盤植入保守治療方法有：術前子宮動脈造影+動脈栓塞術；術前腹主動脈球囊置入；植入部分子宮肌組織切除；胎盤原位保留，術后輔以殺胚胎藥物，期待胎盤自行排出。

賀晶等[7]認為前置胎盤伴部分胎盤植入的患者，可采用快速徒手剝離胎盤、加強子宮收縮、楔形或部分切除植入的胎盤、局部縫合、宮腔填塞結合介入栓塞及術后應用殺胚胎藥物等方法盡量保留子宮。Legendre G等[8]認為選擇胎盤植入部位子宮部分切除，是既安全又有效的方法，可以減少手術并發癥，并且有利于保留生育功能。

Eller A等[9]研究證實不剝離胎盤組織而直接行子宮切除與試圖剝離胎盤相比，入住重癥監護室、大量輸血、凝血功能異常、泌尿系損傷、再次剖腹探查術的發生率顯著下降。Matsuzaki S等[10]對1990年1月～2016年12月有關穿透性胎盤原位保留的文獻進行Meta分析，共有44個研究，72例患者，子宮成功保留的病例占58%，56%的病例發生嚴重并發癥，同時提出預防性子宮動脈的栓塞并不能提高保守治療的成功率。

3.3 分娩方式與子宮切除

大量的資料表明，剖宮產分娩產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）發生率較陰道分娩的發生率高。子宮收縮乏力是剖宮產PPH的首位原因，胎盤因素是繼子宮收縮乏力引起剖宮產PPH的第二位原因。楊凱等[11]比較剖宮產術后再次妊娠分娩方式的結局，發現剖宮產組子宮切除率為3%，陰道試產組無一例子宮切除；陰道分娩組產后出血量明顯少于剖宮產組，差異有統計學意義（P<0.05）。剖宮產術中、術后發生產后出血的治療手段包括：子宮按摩、子宮收縮藥物的應用、子宮血管結扎、子宮背帶式縫合、子宮腔球囊的放置、子宮血管栓塞等。當發生藥物和手術治療均失敗的難治性產后出血，子宮切除往往是用以挽救孕產婦生命的不得已手段。本資料發現實施剖宮產分娩的孕婦子宮切除率明顯大于陰道分娩孕婦的子宮切除率，差異有統計學意義（P<0.05）。來自伊朗的一項圍產期急診子宮切除的橫斷面研究發現，子宮切除與既往剖宮產史、胎盤粘附異常、子宮收縮乏力、多產、重復剖宮產有關[12]。因此，控制剖宮產率，可以相應的減少剖宮產術后并發癥的發生，從而減少圍產期子宮切除發生率。

3.4 瘢痕子宮與子宮切除

由于剖宮產手術自身的安全性，超聲及胎心監護的普及，剖宮產手術指征診斷率的提高，剖宮產率逐年升高，伴隨而來的是剖宮產術后并發癥的增多。如剖宮產術后瘢痕部位的妊娠、兇險性前置胎盤、子宮瘢痕憩室形成等。以及其他的子宮手術史，如腹腔鏡下子宮肌瘤剔除、人工流產所致的子宮穿孔等。具備子宮手術史的育齡婦女生育時，潛在胎盤附著部位異常、胎盤植入子宮肌層深度異常、及子宮瘢痕局部缺陷導致的子宮破裂等問題。

Belachew J等[13]通過前瞻性隊列研究發現前次剖宮產史的孕婦產后出血發生率為11%，胎盤滯留發生率為3.5%。既往有剖宮產史的前置胎盤的孕婦其產后出血風險更高。

本研究91例子宮切除患者有45例有子宮手術史，其中43例既往有剖宮產手術史，1例有腹腔鏡下子宮肌瘤剜除手術史，1例有子宮穿孔修補手術史。統計發現既往子宮瘢痕史的孕婦子宮切除率明顯高于無子宮瘢痕的孕婦，差異有統計學意義（P<0.05）。

彭光彩等[14]對2010～2016年所有剖宮產術后遠期并發癥病例進行回顧性分析，發現瘢痕子宮二胎分娩行子宮切除術的發生率（21%）明顯高于非瘢痕子宮二胎分娩子宮切除發生率（6%）；同時提示剖宮產瘢痕部位妊娠、兇險性前置胎盤、腹壁子宮內膜異位癥及瘢痕子宮破裂等發生率逐年升高。

呂述彥等[15]回顧性分析前置胎盤患者85例，有剖宮產史者23例，其中子宮切除7例（7/23）；23例中有5例胎盤植入（5/23），其中2例胎盤植入穿透子宮達膀胱肌層。無剖宮產史者62例，子宮切除1例（1/62），胎盤植入1例（1/62）。其研究發現子宮切除以剖宮產后再次妊娠發生率更高，與本資料的結論一致。

因此，嚴格控制剖宮產指征，努力降低剖宮產率，不但可以降低由剖宮產帶來的嚴重并發癥，同時也可降低再次妊娠圍產期子宮切除的風險。

綜上所述，前置胎盤、胎盤植入已成為圍產期子宮切除的主要手術指征，既往子宮瘢痕史增加了再次妊娠前置胎盤、胎盤植入的發生風險。因此，嚴格控制剖宮產率有望減少再次妊娠時出現前置胎盤、胎盤植入的風險，從而降低圍產期子宮切除發生率。

[參考文獻]

[1] 張運平，劉曉紅.產后出血（產后出血的評估、治療和外科手術綜合指南）[M].北京：人民衛生出版社，2008：275.

[2] 劉興會，陳錳.產后出血的過去、現在和未來[J].實用婦產科雜志，2013，29（8）：561-563.

[3] 張曉梅，聶秀華.產科急癥子宮切除相關危險因素logistic回歸分析[J].中國婦幼保健，2013，28（19）：3105-3106.

[4] 王艷玲.瘢痕子宮合并前置胎盤40例臨床分析[J].現代婦產科進展，2013，22（8）.：660-661.

[5] 謝幸.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：129.

[6] 應豪，阮晟鳴，王德芬.胎盤植入的診治進展[J].實用婦產科雜志，2007，23（6）：335-336.

[7] 賀晶，徐冬.急癥子宮切除術在產后出血中的應用及評估[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（2）：111-114.

[8] Legendre G，Zoulovits FJ，Kinn J，et al.Conservative management of placenta accreta： hysteroscopic resection of retained tissues[J]. J Minim Invasive Gynecol，2014，21（5）：910-913.

[9] Eller A，Porter T，Soisson P，et al.Optimal management strategies for placenta accreta[J]. BJOG，2009，116：648-654.

[10] Matsuzaki S，Yoshino K，Endo M，et al.Conservative management of placenta percreta[J]. Int J Gynaecol Obstet，2017， Nov 30. [Epub ahead of print].

[11] 楊凱，吳冬.剖宮產術后再次妊娠的不同分娩方式和結局對比分析[J].中國婦幼保健，2016，31（23）：4978-4980.

[12] Radnia N，Manouchehrian N，Shayan A，et al. Frequency and causes of emergency hysterectomy along with vaginal delivery and caesarean section in Hamadan，Iran[J]. Electron Physician，2017，9（6）：4643-4647.

[13] Belachew J，Eurenius K，Mulic-Lutvica A，et al. Placental location，postpartum hemorrhage and retained placenta in women with a previous cesarean section delivery：A prospective cohort study[J].Ups J Med Sci，2017，122（3）：185-189.

[14] 彭光彩，王曉雯.剖宮產術后遠期并發癥及臨床影響[J].中國計劃生育和婦產科，2017，9（3） ：46-49.

[15] 呂述彥，曹繼蘊.瘢痕子宮合并前置胎盤的妊娠結局[J].中國婦幼保健，2009，24（28）：3944-3946.

（收稿日期：2017-12-08）