雙額葉挫裂傷患者病情惡化的臨床及影像學危險因素及手術干預效果分析

陸明　聞峰　郭春華

隨著我國經濟社會發展，交通事故的發生量也顯著增加，顱腦損傷(Traumatic Brain Injury，TBI)是交通傷中較為常見的一種創傷種類，具有較高的病死率；流行病學資料顯示，TBI是中青年以下人群的首要死因[1-2]。雙額葉挫裂傷是顱腦損傷中的特殊類型，與其他部位損傷相比，受傷早期癥狀較輕，臨床上多給予保守治療，但存在病情迅速惡化的風險，常引起大腦中心疝，具有較高的病死率。早期發現雙側額葉挫裂傷患者惡化的相關危險因素，給予手術干預，對于提高患者的生存率，改善預后有積極作用[3]。為了探討雙額葉挫裂傷患者病情惡化的臨床與影像學相關危險因素以及手術干預的效果，本院對84例患者進行了一項橫斷面研究，并進行了為期1年的隨訪，現報道如下：

1　材料與方法

1.1一般資料對2014年4月-2017年4月于本院就診的創傷性顱腦損傷患者進行研究篩選，納入標準為(1)受傷時間明確，入院至受傷<8 h；(2)顱腦CT提示單純性雙側額葉挫裂傷；(3)生命體征尚可，不需要急診手術；排除標準為(1)病史資料不明；(2)CT提示存在腦干和其他部位血腫和挫裂傷；(3)一般情況差或需行急診手術治療；(4)存在嚴重出血傾向和凝血功能障礙。共納入患者84例，其中男50例，女34例，年齡36～65歲，平均年齡(48.7±8.2)歲，交通傷50例，高空墜落傷22例，暴力打擊傷12例。

1.2治療方案所有患者入院后均采用Codman有創顱內壓監護儀(美國強生公司)進行顱內壓監測，并給予心電監護、預防性亞低溫、必要時機械通氣、防治感染、減輕腦水腫和營養支持治療等綜合保守治療措施。當出現以下情況時判斷為病情惡化，給予手術干預：(1)意識障礙進行性加重；(2)持續降壓治療下顱內壓進行性升高，或>30 mmHg；(3)復查顱腦CT提示原有血腫體積和水腫范圍明顯增加；(4)CT提示出現彌漫性腦腫脹、側腦室嚴重受壓以及中線移位>5 mm。手術干預方式：根據患者腦挫裂傷、血腫和水腫范圍，采取標準雙側外傷大骨瓣減壓術或冠狀前半顱減壓術，術中出現急性腦膨出時給予腦室內減壓或清除失活的腦組織[1，4]。

1.3隨訪與評價指標出院后對患者進行隨訪，中位隨訪時間11.5(4.5～13.5)個月，無失訪病例。預后評價采用擴展的格拉斯哥預后評分(GOSE)，共分為8個等級：8級為恢復良好，7為恢復良好但有輕微的身體/智力缺陷，6級為中等殘疾但能恢復以前的工作；5級為中等殘疾且工作水平較低；4級為嚴重殘疾，部分活動依賴他人；3級為嚴重殘疾；日常活動完全依賴他人；2級為植物狀態；1級為死亡；以GOSE≤3級為預后不良[5]。

2　結　果

2.12組患者臨床資料比較病情惡化組的年齡、多處受傷比例、入院時ICP和D-二聚體水平顯著高于病情穩定組，入院時GCS評分顯著低于病情穩定組(P<0.05)(表1)。

2.22組患者影像學資料比較病情惡化組的挫裂傷體積、中線移位距離和合并雙側血腫、顱骨骨折的比例顯著高于病情穩定組(P<0.05)(表2)。

2.3雙額葉挫裂傷患者病情惡化的多因素Logistics回歸分析多因素Logistics回歸分析顯示，入院時低GCS評分、高ICP，挫裂傷體積、中線移位和合并顱骨骨折是雙額葉挫裂傷患者病情惡化的獨立危險因素(表3)。

2.42組患者受傷后1年的預后比較病情穩定組與病情惡化組患者1年病死率(GOSE=1級)分別為8.70%和5.26%，預后不良率(GOSE≤3級)分別為23.68%和28.26%(P>0.05)(圖1)。

3 討論

本研究共納入雙側額葉挫裂傷患者84例，其中46例患者出現明顯的病情惡化并進行了手術治療，病情惡化發生率為54.76%。比較病情穩定和病情惡化患者的一般資料，病情惡化組的年齡、多處受傷比例、入院時ICP和D-二聚體水平較高而入院時GCS評分較低。比較2組患者的影像學資料，病情惡化組的挫裂傷體積、中線移位距離、雙側血腫、顱骨骨折的比例顯著高于病情穩定組。對存在統計學差異的相關因素進行多因素Logistics回歸分析顯示，入院時低GCS評分、高ICP，挫裂傷體積、中線移位和合并顱骨骨折是雙額葉挫裂傷患者病情惡化的獨立危險因素。

對沖傷是額葉挫裂傷的主要致傷因素，影像學上突出表現為顱骨面散在的挫傷病灶和明顯的水腫。對沖傷引起的大范圍水腫使得腦內動脈和表面靜脈受壓，甚至微動脈斷裂出血，從而導致腦組織缺血水腫和血腫形成，進一步加重了病情[6]。老年患者的血管脆性較高，血管存在一定程度的動脈硬化，且老年患者的腦組織對于缺血缺氧的耐受程度較低，在承受創傷后水腫程度更嚴重，病情也較快惡化[7]。入院時GSC評分較低患者初始損傷重，即使在入院后病情相對穩定，其病情惡化和需手術治療的機率較大[8]。

表1　2組患者臨床資料比較

表2　2組患者影像學資料比較

表3　雙額葉挫裂傷患者病情惡化的 多因素Logistics回歸分析

圖1　2組患者受傷后1年GOSE評分的比較

雙側額葉挫裂傷患者病情惡化的最主要臨床表現為顱內壓升高引起的意識障礙和生命體征不穩定，血腫和水腫是造成顱內壓升高的最主要因素[9]。對于入院時顱內壓較高(ICP≥20 mmHg)[10]、挫裂傷體積較大和中線移位明顯的患者，腦組織在創傷后已開始形成血腫，但由于顱內較高的壓力的壓迫作用，在初次影像學時通常難以發現；在給予高滲性治療減輕水腫后顱內壓力得到了明顯釋放，壓迫作用減弱或消失，上述損傷部位的血腫則開始逐漸形成[11]。與之類似，發生骨窗對側顱骨骨折的患者，骨折部位的延遲出現的硬膜外血腫，在顱內壓力減低后迅速形成，從而將腦組織向骨窗擠壓，造成腦膨出[12]。此外，還有多項研究結果提示，存在嚴重出血傾向和凝血功能障礙的患者病情惡化的風險極高，其機制與降低顱內壓后高顱內壓對出血的抑制作用消失有關[13]。

顱腦CT和MRI是直接反映顱內壓力引起腦組織形態變化的重要手段。額葉挫裂傷患者病情的惡化在影像學上表現為原有血腫體積和水腫范圍的擴大以及側腦室嚴重受壓和中線明顯移位[14]。由于受到顱骨的限制，額葉組織嚴重的水腫和血腫壓迫中線周圍組織向下和向后方移位，導致腦組織形成一種特殊的小腦幕裂孔疝即腦中心疝[15]。有研究顯示中線移位距離≥5 mm的患者發生病情快速進展甚至嚴重惡化的風險較高[16]，而Allison等的實驗顯示合并顱骨骨折的患者發生病情惡化的風險約為無顱骨骨折患者的2.6倍[17]。

通過對病情惡化患者進行手術干預，2組患者的1年病死率和預后不良率(GOSE≤3級)均無明顯差異(P均<0.05)，這提示手術干預對于改善患者的預后有積極作用。

綜上所述，入院時低GCS評分、高ICP，挫裂傷體積、側腦室前夾角>120°和合并顱骨骨折是雙額葉挫裂傷患者病情惡化的獨立危險因素；對高危患者進行手術干預可以改善患者預后。

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