神經導航輔助微創手術治療老年高血壓性基底節出血的臨床療效

李涵　郝東寧　馬肅

腦出血(Cerebral hemorrhage，CH)是一種源于腦實質內血管基礎疾病基礎上聯合多因素共同影響下發生的急性、自發性的非外傷出血[1]。據相關統計，約有30%以上的高血壓病患者會發生CH，而約有95%以上的CH患者伴有高血壓癥狀[2]。高血壓性基底節腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH))是中老年人常見的腦血管疾病，該病的發病率、致殘率和病死率在我國腦血管疾病患者中均排名前列。我國每年因HICH死亡的患者約占全部腦血管疾病死亡的40%左右，給患者造成嚴重的經濟和精神負擔[3]。大量研究證實，血腫大小是影響HICH患者臨床結局的危險性因素[4-5]。也有報道指出，血腫大小與腦部空間占位、物理性破壞程度相關，對腦組織產生不良影響[6]。因此，如何減少血腫破壞成為醫學研究的重點。目前，對于HICH的治療主要有小骨窗血腫清除術、大骨瓣開顱清除術、錐顱血腫碎吸術、立體定向血腫清除術、內窺鏡下血腫清除術等[7-8]。而血腫清除程度以及對正常腦組織損傷程度是影響手術成功的關鍵。神經導航輔助穿刺手術是近幾年發展起來的微創技術，其精準度高、安全性強、易操作等特點在HICH治療中存在一定優勢[9]。本研究通過比較神經導航輔助穿刺手術和傳統手術在老年HICH患者中的應用，探討神經導航輔助微創手術治療老年HICH的臨床療效，為老年HICH患者的治療提供臨床參考依據。

1　對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年1月～2015年12月來本院接受治療的老年HICH患者120例，按照隨機數字表法分為導航穿刺組(n=60)和傳統手術組(n=60)。其中，導航穿刺組男33例，女27例，年齡60～82歲，平均年齡(70.15±10.05)歲，中位年齡68歲，隨訪終止時死亡6例(10%)；傳統手術組男35例，女25例，年齡60～84歲，平均年齡(69.72±9.63)歲，中位年齡70歲，隨訪終止時死亡8例(13.33%)。本研究獲得本院醫學倫理學委員會批準，且所有研究對象均知情同意。

1.2納入和排除標準

納入標準：所有老年HICH患者均符合1996年中華神經科學會和中華神經外科學會發布的各類腦血管疾病診斷要點，且經頭顱CT或MRI檢查證實為基底節出血；有高血壓病史且首次發病患者；無其他臟器嚴重疾病患者；發病時間≤6 d；年齡≥60歲；治療結束后12個月內能獲得全部隨訪資料的患者；由患者或直系親屬知情同意并簽署知情同意書，提供患者的詳細資料。排除標準：存在外傷、顱內動脈瘤及腫瘤、血管畸形導致出血患者；伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷患者；患有血液系統疾病患者；患有感染性疾病、免疫性疾病患者；治療前殘疾或不接受治療及隨訪患者；既往有明確的神經功能損傷患者；未簽署科研研究知情同意書患者。

1.3治療

導航穿刺適應證：腦出血患者顱內壓增高伴腦干受壓體征；小腦半球血腫量≥10 mL或蚓部>6 mL，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；重癥腦室出血導致梗阻性腦積水；腦葉出血。導航穿刺禁忌癥:腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導致腦葉出血、一側曈孔散大或兩側曈孔散大。導航穿刺組：參照顏玉峰等人的方法進行，術前頭部粘貼導航標記物，CT掃描后將影像學信息導入神經導航系統[10]；術前規劃，確定穿刺部位及靶點，做好切口標記；十字切開硬膜后電凝皮層，穿刺靶點，抽吸血腫；術后常規止血，營養支持，血壓維持，術后24 h后復查CT。傳統手術組：參照顏玉峰等人的方法進行，主要包含骨瓣開顱及小骨窗開顱[10]。2組手術方法的術后處理方式相同。

在入院時及治療后1月、3月、12月時臨床醫生應根據病歷信息及臨床檢查詳細記錄老年HICH患者的年齡、性別、煙酒嗜好，高脂血癥、高血糖史和現狀，住院天數、入院美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、NIHSS≥14例數、發病時間、入院血腫體積、入院收縮壓(SBP)、入院舒張壓(DBP)、入院Glasgou昏迷量表(GCS)評分、GCS<9分例數、入院改良的Rankin量表(mRS)評分、出血部位分布、24 h內并發癥等方面。其中，GCS評分、NIHSS評分、mRS評分參照相關文獻方法[11-13]。血腫量計算利用多田公式，血腫體積=最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數×π/6。有吸煙史患者定義為吸煙≥1支/d，持續時間≥1年。有嗜酒史患者定義為飲入酒精含量≥50 g/d，持續時間≥1年。肌力評分標準：0分，無肌肉收縮；1分，輕微收縮，不能引起關節活動；2分，在減重狀態下能做關節全范圍運動；3分，能抗重力做關節全范圍運動，不能抗阻力；4分，能抗重力、抗一定阻力運動；5分，能抗重力、抗充分阻力運動。

1.4統計學處理

2　結　果

2.12組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、BMI、有吸煙史、有嗜酒史、有糖尿病史、有高脂血癥史、入院NIHSS評分、NIHSS≥14分例數、發病時間、入院血腫體積、入院SBP、入院DBP、入院GCS評分、GCS<9分例數、入院mRS評分、是否包含內囊出血、血腫部位、病側肢體肌力、24 h內并發癥、死亡例數無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

2.22組臨床指標比較

導航穿刺組患者總住院天數、ICU住院天數、手術時間顯著低于傳統手術組(P<0.05)；導航穿刺組1月后mRS評分、3月后mRS評分、12月后mRS評分、1月后患肢肌力恢復程度、3月后患肢肌力恢復程度、12月后患肢肌力恢復程度顯著高于傳統手術組(P<0.05)；2組血腫清除率、復發出血率無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

2.3影響患者臨床結局的因素分析

入院GCS評分、內囊是否出血、血腫體積、治療方式是影響老年HICH患者臨床結局的危險性因素。其中，入院GCS評分<12分、內囊出血、血腫體積≥30 mL、治療方式選擇傳統手術的老年HICH患者不利于臨床結局(P<0.05)(表3)。

3　討　論

HICH占急性腦血管病的10%～15%，是導致腦卒中患者致殘和致死的主要原因。有研究指出，HICH在世界范圍內呈現出老齡化發病趨勢[14]?；坠澥荋ICH最常見的部位，約占整個HICH的46.7%～90.0%，且幸存下來有40%左右的患者伴有嚴重殘疾。有研究結果表明，顱內出血和血腫是導致腦組織、血管損傷的主要原因，并與腦部空間占位、物理性破壞程度相關，對腦組織產生一系列病理性改變；另一方面，短時間內顱內形成的大血腫會導致周圍腦組織受壓，從而導致神經功能缺損，甚至腦疝。此外，血腫的降解產生大量的毒性降解產物如細胞因子、凝血酶、血紅蛋白、活性補體等，導致局部腦灌注進一步降低，加重神經細胞的代謝和水腫，導致神經細胞及其軸突的變性和凋亡[15]。迄今為止，還沒有有效的治療方法完全消除血腫降解產物引起的神經毒性。因此，出血后早期血腫清除不僅可以減少血腫對周圍腦組織的物理損傷，而且還可減少血腫降解產物所致的化學損傷，是提高腦出血患者預后的有效途徑。同時，早期血腫清除為HICH的外科治療提供了基礎，特別是對于體積>30 mL的血腫和占位性病變的HICH患者。

表1　2組患者一般資料比較

表2　2組臨床指標比較

表3　影響患者臨床結局的因素分析

外科手術已成為HICH重要的治療手段，且已被證實在外科治療中有一定優勢。然而，內外科醫師在15～30 mL血腫體積治療上存在一定爭議，這主要考慮的是血腫清除術的益處是否超過手術風險和不可避免的腦組織損害程度。因此，針對大部分HICH患者主要行保守手術治療。盡管如此，神經導航輔助微創技術的發展逐漸改變了傳統觀念的治療方法，該技術能夠準確地對血腫進行定位，為穿刺抽吸引流最大限度地清除血腫提供了指導，從而最大限度地減少了手術損傷。況且，該技術已被證實具有精準度高、安全性強、易操作等特點，最重要的是可改善HICH患者預后。

目前，除了傳統的手術方法如標準大骨瓣開顱術、小骨窗開顱，鉆孔引流術進行血腫清除，許多新的手術方法如立體定向穿刺引流術、神經內窺鏡輔助血腫清除術已經伴隨著醫療技術的發展和醫療器械的更新換代而產生。這些新方法的優點是微創和臨床療效確切。然而，目前的研究仍然集中血腫體積>30 mL時，上述技術的適用性。本研究結果表明血腫體積≥30 mL、治療方式選擇傳統手術的老年HICH患者不利于臨床結局。神經導航技術是一種通過計算機的高性能結合立體定向技術和數字掃描技術于一體的技術，這正是一種三維定位實時跟蹤顱內病變的方式。該技術可以創建虛擬的數字圖像與神經系統的實際解剖結構之間的動態關聯，有助于解決術前虛擬手術規劃和病變的精確定位問題，并使手術創傷和并發癥降至最低[16]。本研究結果表明，神經導航輔助下微創穿刺手術能準確引導引流管進入血腫中心。該技術有以下優勢：縮短了術前準備時間，避免了血壓升高等危險因素；定位準確，將“隱形目標”轉化為可視化目標；操作簡單方便，縮短手術麻醉時間，減少操作過程中的風險。

龔良等人的研究結果顯示神經導航引導經額穿刺血腫微創治療HICH能顯著改善血腫對神經結構的損傷，并可提高療效[17]。顏玉峰等人的研究說明神經導航定向穿刺治療基底節區CH具有易操作、安全性高、患者術后恢復迅速等特點，且在患者神經功能恢復及提高生存質量方面存在一定優勢[10]。YAN等人研究也指出神經導航輔助微創手術適合于血腫體積較小的HICH患者，且該技術可顯著改善患者預后[18]。本研究導航穿刺組患者總住院天數、ICU住院天數、手術時間顯著低于傳統手術組；1月后mRS評分、3月后mRS評分、12月后mRS評分、1月后患肢肌力恢復程度、3月后患肢肌力恢復程度、12月后患肢肌力恢復程度顯著高于傳統手術組；2組血腫清除率、復發出血率無顯著性差異，且入院GCS評分<12分、內囊出血、血腫體積≥30 mL、治療方式選擇傳統手術的老年HICH患者不利于改善患者臨床結局。本研究結果表明，導航穿刺可顯著改善患者預后，并具有易操作、安全性高、患者術后恢復迅速等特點，在臨床應用中優于傳統手術。

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