提醒治療法對腦卒中后功能恢復的效果

董安琴，曹海燕，何愛群，黎景波，聶天翠，解益，應其興

1.廣東省工傷康復醫院，廣東廣州市510440；2.鄭州大學第五附屬醫院，河南鄭州市450052

腦卒中后上肢功能障礙是限制患者日常活動參與和表現能力的主要因素，超過85%患者的日常生活自理能力、工作能力和生活質量因此受限[1-2]。由于偏癱側上肢運動不靈活，患者常依賴健側上肢完成日常活動，致使患肢出現習得性廢用[3]。大量研究證實，限制誘導運動療法(constraint-induced movement therapy,CIMT)能有效克服習得性廢用。CIMT通過限制健側上肢運動，強制患者使用患側上肢進行大量重復的任務導向性訓練，能有效促進上肢運動功能恢復，提高日常活動參與和表現能力，以及生活質量[4-6]。但CIMT過度強調單側肢體強化訓練，忽略雙側訓練的重要性，而大多數日常活動均需要雙手協同完成[7]；CIMT還存在不方便、欠美觀、增加跌倒的風險，以及適應人群有限等不足[8]，雙側上肢強化訓練得到越來越多關注。

提醒治療法是一種新型的雙側上肢訓練方法，該療法通過讓患者在偏癱側手臂佩戴可發出震動信號的腕表，不斷提醒患者使用患肢執行指定的雙側任務導向強化訓練，或使用患手共同參與完成功能性活動；該腕表還可以記錄患肢的使用頻率、次數和活動表現[9]。既往研究證實，提醒治療法能有效改善偏癱型腦癱學齡兒童的上肢功能和校園活動表現[9-10]。本研究探索提醒治療法對亞急性期腦卒中患者運動功能、活動和參與能力的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年2月至2017年10月，廣東省工傷康復醫院和鄭州大學第五附屬醫院神經康復科共招募亞急性期初次腦卒中住院患者45例。通過計算機生成隨機數字，將患者分為對照組(n=23)和試驗組(n=22例)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

納入標準：①影像學資料證實為腦出血或腦梗死的初次腦卒中；②病程1～3個月；③年齡≥18歲；④香港版偏癱上肢功能測試(Functional Test for Hemiplegic Upper Extremity-Hong Kong version,FTHUE-HK)≥2級[11]；改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分級0～Ⅱ級；⑤簡易精神狀態檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)≥21分，能理解并完成簡單指令；⑥簽署知情同意書。

排除標準：①近3個月有肉毒毒素注射史或接受其他特殊康復治療，如鏡像治療、上肢康復機器人等；②病情不穩定與癲癇發作。

剔除標準：由于疾病中途退出或出院而未完成全部治療和評估程序。

本研究已獲得廣東省工傷康復醫院倫理審查委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組每天接受常規作業治療4 h與物理治療1 h，每周5 d，共3周。常規作業治療包括治療室內小組式作業治療1 h，由作業治療師按照患者偏側上肢功能分級(FTHUE-HK)水平設定，內容包括基礎運動與任務導向性活動，如上肢功能3級患者接受獨立肌肉分離運動，包括肩、肘、腕的活動及手指的抓握和放松練習，如雙手打鼓、拍彩燈、擰毛巾、抹桌子等活動；病房內日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)訓練2 h，在病房環境內按照作息時間使用患手參與執行ADL，包括進食、穿衣、洗漱、整理床鋪等；自我管理活動1 h，患者在治療時間外使用患肢完成治療師設定的活動任務；以及病房延伸訓練1 h。物理治療包括平衡訓練、步行訓練、踩單車訓練、理療等。

對照組常規完成以上訓練內容。

試驗組在偏癱側手臂佩戴感知提示性腕表，每天佩戴5 h，每周5 d，共3周。腕表每10分鐘發出一次震動提醒信號；當腕表發出震動信號時，患者須關閉信號并完成指定的重復性任務導向活動，或使用患手參與執行日常生活活動。治療師告知患者腕表會記錄患肢每日活動的次數、頻率和運動質量；次日治療師通過電腦讀取提醒腕表的記憶卡存儲數據，查看患肢運動頻率、幅度、反應時間等信息，并反饋給患者，以便及時調整訓練方案。

1.3 評定方法

采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity,FMA-UE)評定偏癱側上肢運動功能。FMA-UE包括33個評定項目，總分66分，其中肩肘功能42分，腕手功能24分，評分越高代表功能越好[12]。

采用運動活動日志(Motor Activity Log,MAL)評定患者偏癱上肢日常活動參與和表現。MAL評定偏癱上肢在真實環境中的使用數量(amount of use,AOU)和活動質量(quality of movement,QOM)，包括30項日常活動，每項評分0～5分，記錄總平均分，分數越高代表患肢的使用情況越好[13]。

采用功能獨立性測量(Function Independence Measurement,FIM)評定患者日常生活自理水平。FIM包括運動項和認知項，共18個小項，每項評分1～7分，滿分126分，分數越高代表生活自理水平越高[14]。

采用腦卒中影響量表(Stroke Impact Scale,SIS)評定患者生活質量[15-16]。SIS包括肌力、手功能、移動能力、生活自理能力/家居活動能力(ADL/IADL)、記憶、交流、情緒和參與8個維度，共59個項目，另附一項0～100分腦卒中恢復程度目測類比表，每個項目評分1～5分，最終結果使用特定公式換算，得出總體平均分[17]。

45例患者在兩所研究機構分別由兩名從事作業治療10年以上的治療師，于治療前和治療后進行功能評定。評定人員不參與治療，也未被告知患者的分組情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料采用(xˉ±s)表示。各項變量經Levene檢驗均符合正態分布，組內采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。分級變量采用Mann Whitney U檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

45例患者均完成研究，無脫落與失訪。

兩組治療前各項評定均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，試驗組FMA-UE、FIM、MAL(AOU)、MAL(QOM)評分增加(p＜0.05)，SIS軀體功能活動(肌力、手功能、移動、ADL/IADL)、參與及卒中恢復程度評分 改 善 (p＜0.05)。 對 照 組 FMA-UE、 MAL(AOU)、MAL(QOM)，以及SIS中肌力、手功能與卒中恢復程度評分增加(p＜0.05)。試驗組FMA-UE、FIM、MAL(AOU)、MAL(QOM)，以及SIS中手功能、ADL/IADL、參與和卒中恢復程度評分優于對照組(p＜0.05)。見表2～表14。

表2 兩組治療前后FMA-UE評分比較

表3 兩組治療前后FIM評分比較

表4 兩組治療前后MAL(AOU)評分比較

表5 兩組治療前后MAL(QOM)評分比較

表6 兩組治療前后SIS肌力評分比較

表7 兩組治療前后SIS手功能評分比較

表8 兩組治療前后SIS移動能力評分比較

表9 兩組治療前后SISADL/IADL評分比較

表10 兩組治療前后SIS記憶評分比較

表11 兩組治療前后SIS交流評分比較

表12 兩組治療前后SIS情緒評分比較

表13 兩組治療前后SIS參與評分比較

表14 兩組治療前后SIS卒中恢復程度評分比較

3 討論

提醒治療法通過感知提示性腕表發出連續的感覺信號，不斷提醒患者積極訓練患側肢體，不僅能增加患者對患肢的感知和專注，而且可以提高患肢訓練強度和使用頻率，因此，接受提醒治療法患者上肢運動功能、活動表現和參與、生活自理能力以及生活質量均明顯優于常規作業治療；治療過程中患者的依從性佳，無患者出現不良反應或因不能耐受而退出治療。提醒治療法可以作為一種雙側上肢訓練方法，廣泛應用于腦卒中的康復中。

本研究中，治療前，兩組患者AOU和QOM均低于2.5分，表現為偏癱側肢體習得性廢用[18]；治療后，試驗組AOU和QOM評分均高于2.5分；盡管對照組AOU和QOM評分也有明顯增加，但總平均分仍低于2.5分。原因可能是，大量重復性使用是提高患肢運動功能和活動表現的前提；盡管健側肢體未穿戴限制性工具，患者仍可在感覺信號的持續提醒下頻繁使用患肢進行訓練，從而產生與CIMT相似結果[19]，有效克服偏癱患肢的習得性廢用。

以CIMT為代表的單側上肢強化訓練，過分強調單側肢體的活動，忽略了雙側上肢的協同，導致患者很難將學到的運動功能運用到日常生活中。有些學者指出雙側上肢訓練的必要性[7]。本研究顯示，提醒治療法能夠顯著提高患者的功能獨立性和生活質量。患者在信號的提醒下，能使用患肢執行功能性活動，如打擊樂器、拍手、穿脫衣服等；經過反復強化訓練和使用，偏癱上肢已可以作為輔助手參與執行日常活動。

常規作業治療也能有效改善腦卒中患者的上肢運動功能、偏癱上肢AOU和QOM，以及部分生活質量，可能與運動依賴性大腦功能重塑有關。高強度作業治療通過任務導向性活動提高患者的主動參與性，并將治療性活動轉移至真實的生活場景，保證偏癱肢體獲得大量重復強化訓練，有效改善了患者功能、活動和參與水平。這與Lin等[6]的研究結果相似。Hayner等[7]指出，產生腦卒中康復療效的關鍵是患肢的訓練強度與訓練方法的選擇，而非限制性工具的選擇和使用。

綜上所述，提醒治療法不僅能促進偏癱上肢運動功能的恢復，還可以改善患者的生活自理能力、活動表現和參與水平，提高患者生活質量。本研究不足之處是缺乏長期隨訪。將來需要進行多中心、大樣本、長期隨訪的臨床隨機對照實驗，研究提醒治療法與CIMT的療效差異，探討提醒治療法能否作為CIMT的一種替代性技術用于腦卒中康復。

[1]Cauraugh JH,Summers JJ.Neural plasticity and bilateral movements:a rehabilitation approach for chronic stroke[J].Prog Neurobiol,2005,5(5):309-320.

[2]Hakkennes S,Keating JL.Constraint-induced movement therapy following stroke:A systematic review of randomised controlled trials[J].Aust J Physiother,2005,51(4):221-231.

[3]Bonifer NM,Anderson KM,Arciniegas DB.Constraint-induced movement therapy after stroke:efficacy for patients with minimal upper-extremity motor ability[J].Arch Phys Med Rehabil,2005,86(9):1867-1873.

[4]Sawaki L,Butler AJ,Leng X,et al.Constraint-induced movement therapy results in increased motor map area in subjects 3 to 9 months after stroke[J].Neurorehabil Neural Repair,2008,22(5):505-513.

[5]Wolf SL,Winstein CJ,Miller JP,et al.Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke[J].JAMA,2006,296(17):2095-2104.

[6]Lin KC,Chang YF,Wu CY,et al.Effects of constraint-induced therapy versus bilateral arm training on motor performance,daily functions,and quality of life in stroke survivors[J].Neurorehabil Neural Repair,2009,23(5):441-448.

[7]Hayner K,Gibson G,Giles GM.Research scholars initiative-comparison of constraint-induced movement therapy and bilateral treatment of equal intensity in people with chronic upper-extremity dysfunction after cerebrovascular accident[J].Am J Occup Ther,2010,64(4):528-539.

[8]Dong VA,Tung IH,Siu HW,et al.Studies comparing the efficacy of constraint-induced movement therapy and bimanual training in children with unilateral cerebral palsy:A systematic review[J].Dev Neurorehabil,2013,16(2):133-143.

[9]Dong VA,Fong KNK,Chen Y,et al.'Remind-to-move'treatment versus constraint-induced movement therapy for children with hemiplegic cerebral palsy:a randomized controlled trial[J].Dev Med Child Neurol,2017,59(2):160-167.

[10]Dong AQV,Fong KNK.Remind to move－A novel treatment on hemiplegic arm functions in children with unilateral cerebral palsy:A randomized cross-over study[J].Dev Neurorehabil,2016,19(5):275-283.

[11]Fong K,Ng B,Chan D,et al.Development of the Hong Kong Version of the Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity(FTHUE-HK)[J].Hong Kong J Occup Ther,2004,14(1):21-29.

[12]Fugl-Meyer AR,J??sk? L,Leyman IL,et al.The post stroke hemiplegic patient.I.A method for evaluation of physical performance[J].Scand J Rehabil Med,1975,7(1):13-31.

[13]Arlette DS,Saiz JL,Blanton S.Psychometric properties of a Spanish version of Motor Activity Log-30 in patients with hemiparetic upper extremity due to stroke[J].Revista Chilena de Neuro-Psiquiatria,2013,51(3):201-210.

[14]Chau N,Daler S,Andre JM,et al.Inter-rater agreement of two functional independence scales:The Functional Independence Measure(FIM)and a subjective uniform continuous scale[J].Disabil Rehabil,1994,16(2):63-71.

[15]Duncan PW,Bode RK,Min LS,et al.Rasch analysis of a new stroke-specific outcome scale:the Stroke Impact Scale[J].Arch Phys Med Rehab,2003,84(7):950-963.

[16]蘭月,黃東鋒,徐光青,等.腦卒中患者生存質量量表中文版反應度研究[J].中國康復醫學雜志,2006,21(12):1090-1092.

[17]蘭月,黃東鋒,胡昔權,等.腦卒中患者生存質量量表效度研究[J].中國康復醫學雜志,2005,20(9):672-674.

[18]Uswatte G,Taub E.Constraint-induced movement therapy:new approachesto outcomemeasurementin rehabilitation[M]//Struss DT,Winocur G,Robertson IH.Cognitive Neurorehabilitation:AComprehensiveApproach.Cambridge:Cambridge University Print,1999:215-229.

[19]Wu CY,Chen CL,Tsai WC,et al.A randomized controlled trial of modified constraint-induced movement therapy for elderly stroke survivors:changes in motor impairment,daily functioning,and quality of life[J].Arch Phys Med Rehabil,2007,88(3):273-278.