影響腰椎后路減壓融合內固定術后住院時間的多因素分析

郭偉俊，蔡東嶺，陳曉峰，馬航展，許偉亮

(1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006；2.廣州市番禺區中醫院骨科，廣東 廣州 511400)

腰椎后路融合減壓內固定術手術療效確切、相對安全，是目前治療腰椎疾病的主流[1]。國內外報道顯示接受該術式的患者術后平均住院時間(length of stay，LOS)為3～19 d[2-5]。有學者指出術后LOS越長，出現并發癥的機會越高，住院費用越高[6]。因此，分析影響LOS的因素，探討如何縮短LOS具有重要意義。LOS由眾多復雜因素構成，國外已有文章對影響LOS的危險因素進行報道，但選取的研究對象均為當地醫療中心及美國外科醫師學院國家手術質量改進項目(American college of surgeons national surgical quality improvement program，ACS-NSQIP)數據庫。然而，該類報道在我國并不多見。國內有著大量潛在需行手術治療的患病人群，有必要基于國內群體開展相關研究。本研究主要回顧2016年5月至2017年5月在我院接受腰椎后路融合減壓內固定術226例患者的臨床資料，分析延長LOS的危險因素，為縮短患者住院天數、降低住院費用及日后開展脊柱科術后快速康復項目提供數據支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 a)經行擇期腰椎后路融合減壓內固定術；b)融合手術節段≤3個；排除標準：a)接受前后路聯合手術入路的患者；b)以微創方式完成手術的患者；c)因外傷需行手術的患者。

1.2 術前變量

1.2.1 人口統計學資料 包括性別、年齡、體重、吸煙史、喝酒史、職業狀況。

1.2.2 其他術前變量 美國麻醉師協會評分(American society of anesthesiologist，ASA)評分，主要合并病(糖尿病、高血壓、肺臟疾病、心臟疾病、腎臟疾病、骨質疏松癥)。其中糖尿病、高血壓定義為接受專科藥物治療或在術前住院評估中發現上述疾病。肺部疾病定義為：患者具有需要住院治療的哮喘、慢性阻塞性肺病、慢性支氣管炎、肺栓塞病史。心臟疾病定義為：患者既往有心房顫動、心律失常、心肌梗死、二尖瓣脫垂、心力衰竭等病史。老年患者常合并多個疾病(高血壓、糖尿病、心肺疾病、腎臟疾病)，本研究將同時出現3種或3種以上合并癥者定義為“高危”人群。

1.3 圍手術期變量 主要包括：手術時間(從切口切開到縫合覆蓋敷料所耗時間)、融合節段、術中減壓方式(全椎板切除或半椎板切除)、術中補液量、估計失血量、術中輸血量、腰室引流管留置時間、引流量、術后是否輸血及術后顯著事件(指術后出現肺炎、尿路感染、手術切口感染或愈合不良、中度以上貧血、腎衰、菌血癥或膿毒血癥)。

1.4 術后住院天數 LOS即患者接受手術至出院的住院天數，按整數形式記錄。將納入研究的患者分成正常LOS組(LOS<75th LOS)和超長LOS組(LOS≥75th LOS)。

2 結 果

共226例患者符合納入及排除標準，其中男性89例，占39.38%；女性137例，占60.62%。年齡24～88歲，平均年齡(58.62±11.77)歲。對LOS研究人群描述見表1。經統計，LOS中位數為15(6.0～34.0)，有60例(26.5%)患者LOS延長(本研究將LOS≥75th LOS定義為超長住院，其中75th LOS=16 d)。圖1顯示了LOS的分布，正常LOS組中位數為14 d，超長LOS組中位數為17 d。

圖1 術后住院時間分布

通過對比正常LOS與超長LOS組，初步分析每個變量對LOS的影響，結果可見于表1。按α=0.05水準，上述兩組在年齡(t=-2.33，P=0.021)、職業狀態(χ2=13.48，P<0.001)、術中估計失血量(W=-2.269，P=0.026)、術中輸血量(W=-2.006，P=0.048)、椎板減壓方式(χ2=12.78，P<0.001)、術后顯著事件(χ2=23.80，P=0.016)方面差異有統計學意義。

引入多元線性回歸模型估計術前變量、圍手術期變量對LOS的作用大小。年齡與職業狀態、術中估計失血量與術中輸血量兩對變量的VIF值均大于3，顯著受到多重共線性影響，結合臨床意義，在行回歸分析前先將職業狀態及術中輸血量剔除，然后使用逐步回歸法建立多元線性模型，結果如下：年齡(β=0.051，P=0.010)及術中估計失血量(β=0.002，P<0.001)為增加LOS的獨立危險因素；不同減壓方式(β=-1.603，P<0.001)可顯著影響LOS(見表2)。需要再次闡明的是，由于“術后顯著事件對LOS的影響”非常明顯，因此未將其納入回歸模型，以防止其掩蓋其他作用較少但非常具有臨床意義的因素。

3 討 論

腰椎手術后LOS對醫患雙方而言都是醫療實踐中關注的焦點。本研究的目的在于明確術前及圍手術期潛在影響LOS的危險因素，以便臨床工作者優化手術前后的管理。

目前已有數篇文獻就該論題做專門的論述，但研究對象以國外人群為主。美國耶魯大學學者Basques等[7]回顧了2005至2010年美國外科醫師學院國家手術質量改進項目數據庫中1 861例接受腰椎后路手術患者的資料，指出約29.5%患者超長住院，并表明年齡、病態肥胖(體質指數≥40 kg/m2)、ASA評分、手術時間、多節段手術及術中輸血量是影響LOS的獨立危險因素。Gruskay等[8]回顧2010年1月至2012年6月美國某醫療中心103例接受后路腰椎減壓融合內固定術患者的臨床資料，文中報道超長住院患者占21%，同時指出年紀較大、合并多系統疾病患者可使LOS普遍增加。Kanaan等[9]運用結構方程模型分析593例接受后路腰椎手術患者的病例資料，結果表明與術前、術中、術后三因素可共同解釋LOS的47%變異性，其中術后因素具有最高的獨立變異性，并指出提高患者術前功能狀態及血紅蛋白水平可改善預后。

表1 研究人群描述及正常LOS組與超長LOS組各自變量的組間比較

表2 LOS的多因素回歸分析

相比之下，由于我國骨科康復起步晚，術后康復治療的普及與規范較歐美國家有不少差距，因此LOS較長[10-12]。此外，目前探討影響國內人群術后住院時間危險因素的報道并不多見。再者，LOS作為手術科室快速康復項目[13]核心之一，本研究通過明確可作用于LOS的危險因素，為探索建立脊柱專科快速康復提供參考。基于上述四點，有必要開展基于國內人群的相關研究。

許多因素與LOS有關，但并不都是很強的預測因子。諸如職業狀況、術中輸血量在正常LOS組與超長LOS組間比較差異是顯著的，提示二者與LOS明顯相關，但經逐步法建立多元回歸模型，上述變量或因與其他變量存在多重共線性。故最終進入模型的變量為年齡、估計失血量及術中椎板減壓方式。下面將分述各進入模型的危險因素。

3.1 年齡 研究隊列中年齡最小24歲，最大88歲，超長LOS組平均年齡大于正常LOS組，表明年齡越大，身體機能越減退，并發癥越多。董碧蓉[14]指出隨著年齡增大，人體生理儲備下降，易出現衰弱狀態(機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態)，因此高齡群體易出現機體內穩態失平衡，可增加臨床事件發生的機會。經多元回歸分析，調整其他變量后，發現年齡依然是影響LOS的獨立危險因素，與同行報道結果大致相同[7-9，15]。年齡與職業狀態間存在強相關性，多重共線性分析顯示VIF大于3。結合臨床，本研究在進行逐步回歸前把職業狀態從模型中剔除，結果表明年齡顯著影響LOS，其效應值為：年齡每增加10歲，LOS增加約0.5 d。年齡作為非可控因素，結果的意義在于可為醫生患雙方進行術前談話時給出更準確的LOS期望值。

3.2 術中減壓方式 接受全椎板切除術患者病情相對嚴重，術中原有結構受到的破壞較大，因此術后恢復時間較長，同時增加了LOS。在本研究中，接受半椎板切除術的患者有161例(71.24%)，比接受全椎板切除的患者隊列LOS縮短約1.6d。結果解釋為：a)從減壓方式的適用范圍而言，全椎板切除術隊列用于復雜因素導致的單一平面或多平面、多節段嚴重椎管狹窄者[16]，采用該方式可充分解決神經及硬膜受壓的情況，但由于該組患者病程較長，病情較重，且常伴雙側神經癥狀，神經因長期受壓而變性，故需要延長LOS以獲得更充分的康復治療；b)Overdevest等[17]應用Meta分析對比兩種減壓方式的臨床療效，指出二者均可達到徹底椎管減壓的目的，但半椎板切除術對椎管原有結構破壞少，避免切除后方中線結構，使結構的完整性得以盡量保留，可防止醫源性腰椎不穩和腰椎管再狹窄等并發癥的出現。這提示術者需結合臨床資料充分評估患者術前神經受壓程度及狹窄程度，明確手術責任節段，把握上述兩種減壓方式的適用指證，可縮短LOS，降低住院費用，亦符合精準外科的潮流。

3.3 術中估計失血量 鑒于脊柱手術的復雜性，手術期間不可避免地出血。結果表明EBL作為圍手術期中影響LOS的獨立變量，其效應為每增加500 mL可使LOS延長1 d。本研究隊列中，平均估計出血量692 mL，比Zheng等[18]報道的少，筆者考慮是因為Zheng F的研究人群以翻修手術為主，先前的手術導致瘢痕組織和硬膜纖維化可致術中失血增加。本研究經逐步回歸法得到的最終結果，與Gruskay等[8]的研究結果不完全一致，這是因為失血量與輸血量存在多重共線性，從統計學角度出發，在未剔除術中輸血量前，EBL因偏回歸平方和較小未被納入多元回歸模型中，但就臨床意義而言，出血量是決定輸血量的核心因素，所以本文在做多元逐步回歸分析前先將術中輸血量排除，以免影響模型對EBL的真實反映。本研究結果提示術中控制出血量是縮短LOS的關鍵。盡管失血過多可通過術中輸血來彌補，然而Goodnough[19]指出輸血風險(如輸血不匹配、過敏反應、感染傳播和急性肺損傷)不容忽視。此外，有限血制品資源是異常寶貴的，因此應使術中醫源性失血最小化，Mannucci等[20]指出解決該問題最可能的、顯著有效的策略是改進手術和麻醉技術。

本研究的局限性主要為樣本量相對較小以及回顧性研究所具有的固有缺點：容易出現記錄缺失或不完整等造成混雜與偏倚。盡管病歷資料均取自同一醫療中心，這有助于控制不同手術醫生及醫院的混雜，但樣本代表性相對缺乏。此外，研究中獲得的臨床資料由眾多醫護人員采集，每個人的認知水平、科研素質及專業知識水平參次不齊，可能出現收集資料標準不一致的情況。因此，期盼大數據時代下我國日后可建立類似于美國外科醫師學院國家手術質量改進項目數據庫，以便于建立更完美的預測模型。

LOS受眾多復雜因素作用。本研究通過對比超長LOS組和正常LOS組間各可能因素的差異，運用逐步法建立多元回歸模型，闡明作用于LOS的獨立危險因素：年齡、術中椎板減壓方式、術中失血量。其意義在于，揭示不可控因素(如年齡)，可協助醫護人員給患者進行術前宣教及談話過程中給予恰當的期望值，而對于可控因素(椎板減壓方式及估計失血量)，提示醫生在保證手術效果前提下選擇合適的、對椎管結構完整性破壞較少的減壓方式，并在術中注意手術操作以盡量降低出血量、減少輸血，從而縮短患者術后住院時間。

[1]Weinstein JN，Tosteson TD，Lurie JD，et al.Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis[J].N Engl J Med，2008，358(8)：794-810.

[2]賈桂，張晨陽，王國平，等.三種腰椎后路椎體間融合手術方法療效比較[J].中國矯形外科雜志，2016，24(19)：1749-1753.

[3]Cheng X，Zhang K，Sun X，et al.Clinical and radiographic outcomes of bilateral decompression via a unilateral approach with transforaminal lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis with stenosis[J].The Spine Journal，2017，17(8)：1127-1133.

[4]Ren Z，Li S，Sheng L，et a.Efficacy and safety of topical use of tranexamic acid in reducing blood loss during primary lumbar spinal surgery：A retrospective case control study[J].Spine(Phila Pa 1976)，2017，42(23)：1779-1784.

[5]閆國良，紀振鋼，高浩然，等.微創經椎間孔減壓腰椎融合內固定術與傳統后路開放手術治療腰椎退變性疾病的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23(3)：244-250.

[6]Minhas SV，Chow I，Jenkins TJ，et al.Preoperative predictors of increased hospital costs in elective anterior cervical fusions：a single-institution analysis of 1，082 patients[J].Spine J，2015，15(5)：841-848.

[7]Basques BA，Fu MC，Buerba RA，et al.Using the ACS-NSQIP to identify gactors affecting hospital length of stay after elective posterior lumbar fusion[J].Spine，2014，39(6)：497-502.

[8]Gruskay JA，Fu M，Bohl DD，et al.Factors affecting length of stay after elective posterior lumbar spine surgery：a multivariate analysis[J].Spine J，2015，15(6)：1188-1195.

[9]Kanaan SF，Waitman LR，Yeh H，et al.Structural equation model analysis of the length-of-hospital stay after lumbar spine surgery[J].The Spine Journal，2015，15(4)：612-621.

[10]馬馳，吳新寶，侯樹勛，等.腰椎單節段固定融合術后12周不同康復模式與術后癥狀改善的相關性研究[J].中國骨與關節雜志，2016，5(3)：164-169.

[11]裴倩，吳新寶，侯樹勛，等.腰椎退行性疾病術后24周分級康復的療效研究[J].中國骨與關節雜志，2016，5(3)：170-174.

[12]劉京宇，周謀望，侯樹勛，等.腰椎退行性疾病術后康復模式研究[J].中國骨與關節雜志，2016，5(3)：183-187.

[13]Soeters PB.The enhanced recovery after surgery(ERAS) program：benefit and concerns[J].Am J Clin Nutr，2017，106(1)：10-11.

[14]董碧蓉.老年衰弱綜合征的研究進展[J].中華保健醫學雜志，2014，16(6)：417-420.

[15]Basques BA，Varthi AG，Golinvaux NS，et al.Patient characteristics associated with increased postoperative length of stay and readmission after elective laminectomy for lumbar spinal stenosis[J].Spine，2014，39(10)：833-840.

[16]Houten JK，Nasser R.Symptomatic progression of degenerative scoliosis after decompression and limited fusion surgery for lumbar spinal stenosis[J].J Clin Neurosci，2013，20(4)：613-615.

[17]Overdevest GM，Jacobs W，Vleggeert-Lankamp C，et al.Effectiveness of posterior decompression techniques compared with conventional laminectomy for lumbar stenosis[J].Cochrane Database Syst Rev，2015(3)：D10036.

[18]Zheng F，Cammisa FJ，Sandhu HS，et al.Factors predicting hospital stay，operative time，blood loss，and transfusion in patients undergoing revision posterior lumbar spine decompression，fusion，and segmental instrumentation[J].Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(8)：818-824.

[19]Goodnough LT.Blood management：transfusion medicine comes of age[J].Lancet，2013，381(9880)：1791-1792.

[20]Mannucci P M，Levi M.Prevention and treatment of major blood loss[J].N Engl J Med，2007，356(22)：2301-2311.