1 080例踝關節骨折的流行病學分析

朱偉，邱旭升，施鴻飛，陳一心

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，江蘇 南京 210008)

踝關節骨折屬于臨床上常見的骨折，有研究[1]報道踝關節骨折占全身骨折的6.78%[1]。其發生與年齡、骨質、外力作用的方式等有關，文獻報道[2]其發病率隨著年齡的增加，伴發踝關節骨折風險逐漸增加，隨著未來平均壽命增加，踝關節骨折可能變得越來越普遍[3]。對踝關節流行病學特征研究有利于臨床上預防和評估踝關節骨折的發生和預后。為探討踝關節骨折的流行病學特點，本研究調取了2005年1月至2016年12月本院1 080例踝關節骨折患者的臨床資料，從踝關節骨折患者性別差異、年齡分布、左右側差異、季度分布幾方面進行統計分析，旨在闡明其流行病學特點，為臨床上踝關節骨折的預防和診斷提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2005年1月至2016年12月在本院住院治療的踝關節骨折患者，查到有病案記載的踝關節骨折患者共1 080例(病理性骨折及二次損傷除外)。其中，男性患者598例，女性482例，男性平均年齡46.6歲(15～87歲)，女性平均年齡53.6歲(16～91歲)。單純踝關節骨折917例，合并其它損傷163例。通過數據庫采集包括性別、年齡、左右側、季節等臨床資料，設計調查表并進行分析。由PACS系統采集并記錄上述患者的臨床資料(包括骨折X線片影像學資料)，采用Lauge-Hansen分型方法對踝關節損傷進行分型。影像學分型的質量控制由2名高年資骨科主任醫師負責，如果兩名醫師對分型意見不一致則共同討論得出一致結論。

1.2 數據處理 采用SPSS(V21)統計軟件對性別、年齡、左右側、季節等數據進行χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。年齡分組為14～19歲、20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、大于70歲。季度依照季節劃分，3、4、5月為一季度(即春季)，6、7、8月為二季度(即夏季)，9、10、11月為三季度(即秋季)，12、1、2月為四季度(即冬季)。

2 結 果

2.1 踝關節損傷分型 根據患者受傷后的骨折X線片影像學資料對1 080例踝關節骨折進行Lauge-Hanse分型，其中旋后內收型295例(27.3%)，旋后外旋型542例(50.2%)，旋前外旋型78例(7.2%)，旋前外展型55例(5.1%)，另外110例無法進行Lauge-Hanse分型。

2.2 患者一般情況

2.2.1 性別及左右側分布 1 080例踝關節骨折的患者中男性598例，女性482例(男女比為1.24︰1)，總體男性患者多于女性患者。左側490例，右側551例，雙側39例(左右比為1︰1.12)，總體右側患者多于左側患者(見表1)。

2.2.2 年齡分布 從踝關節骨折患者的年齡分布來看，以60歲為界限，60歲以下男性460例，女性280例，60歲以上男性138例，女性202例，60歲以下男性發病率高于女性，60歲以上女性患者多于男性患者(χ2=42.100，P<0.05)。從不同年齡組發病人數分布可以看出(見圖1)，14～19歲組、20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲組男性患者多于女性患者(男女比分別為2︰1、2.4︰1、1.8︰1、1.5︰1、1.3︰1)，而60～69歲、大于70歲組，男性患者少于女性患者(男女比分別為0.75︰1、0.6︰1)。男性患者在14～19歲組、20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、大于70歲組占比分別為2.3%(7/598)、16.1%(96/598)、20.9%(125/598)、16.7%(100/598)、20.9%(125/598)、15.2%(91/598)、7.9%(47/598)，其中男性患者在30～39歲組、40～49歲組、50～59歲組患者占比相對較高，女性患者在14～19歲組、20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、大于70歲組占比分別為1.5%(7/482)、8.5%(40/482)、14.5%(70/482)、13.4%(66/482)、20.1%(97/482)、25.1%(121/482)、16.8%(81/482)，其中女性患者在60～69歲組占比相對較高。

2.2.3 季節分布 總體上各個季節發病人數均勻，差異無統計學意義(χ2=6.500，P>0.05)。按年齡分組，14～19歲(47.6%，10/21)、大于70歲組(32.1%，41/128)踝關節骨折冬季發病數高于其他季節，其余年齡組各個季節發病人數均勻(見表3)。

表1 踝關節骨折患者性別、左右側分布(例)

表2 不同年齡組在各季度人數分布(例)

圖1 不同年齡段男女踝關節骨折發病數比較

3 討 論

踝關節是一個較為復雜的關節，結構上包括韌帶和骨性結構。生理狀態下，踝關節承受著人體體重，踝關節的正常運動依賴距骨與踝關節內各種關節面的接觸作用以及周圍韌帶的彈性平衡作用。踝關節骨折一旦發生，患者愈合時間較長，且生活質量明顯下降，因此預防踝關節骨折發生有著重要的意義。

3.1 損傷與性別的關系 婦女絕經之后，由于雌激素水平逐漸下降，鈣質流失，伴隨著脆性骨折發病率增高[4-6]。研究發現，絕經后有40%的人患有絕經后骨質疏松癥[7]。本研究發現，60歲以下，踝關節骨折中男性患者明顯多于女性患者，60歲以上，女性可能由于絕經的因素，發病率明顯高于男性。我們研究結果提示絕經后的婦女應積極預防踝關節骨折的發生。雖然隨著年齡的增加、鈣質的流失，老年患者骨折多為骨質疏松性骨折，也稱作脆性骨折或低能量骨折[8-9]，但是有作者認為骨質疏松可能不是導致老年女性患者踝關節骨折的主要原因，而與身體質量指數以及苯二氮卓類藥物使用量有正相關[10]。老年女性踝關節的韌帶彈性平衡作用比男性退化的更多，踝關節生理功能上比男性更脆弱，相比較而言比男性更容易發生骨折。另外，苯二氮卓類藥物有中樞性肌肉松弛的作用，戒斷后出現的肌肉緊張疼痛、關節疼痛都可能使踝關節骨折發生的可能性增大。

3.2 損傷與左右側的關系 本研究中，無論男性患者還是女性患者，右側踝關節骨折發病數高于左側。右側為人群中絕大多數人的優勢側，右腳踝比左腳踝承擔著活動中更多的應力。踝關節損傷多以跌倒等低能量損傷為主[11]，臨床上主要以急性扭傷或陳舊性傷多見[12]，在日常生活及活動中，對優勢側腳踝的使用多于非優勢側，相比較而言，優勢側更容易受傷。

3.3 損傷與年齡分布的關系 關于踝關節骨折的臨床分類有兩種主要的分型，其中Lauge-Hansen分型中以旋后-外旋型損傷最多，占62.5%[13]，踝關節骨折AO/OTA分型中以B型損傷最多，占68.1%，主要以跌倒等損傷為主[11]，易發生于站立或蹲坐位跌倒之后。本研究中，男性踝關節骨折在青壯年時發病率一直較高，而小于20歲或者大于60歲發病相對較低，原因可能為青壯年男性在日常生活勞動中承擔著主要作用，發生踝關節骨折的概率相對較高，60歲后男性退休后從事體力活動減少，故踝關節骨折發病數明顯下降。女性踝關節骨折的發病人數出現一個單峰樣曲線，60～69歲組的女性發病最高。60～69歲組的女性，正處于絕經后一段時間，雌激素水平逐漸下降，鈣質流失，伴隨著脆性骨折發病率增高，而活動量相對較大，因此發病率最高；而70歲后，生活習慣的改變及日常活動相對較少，發生踝關節骨折數量相對減少。Court-Brown[14]對年齡分布統計后，也發現存在青年男性與老年女性的發病高峰。結果提示從事體力活動較多的男性與中老年女性應當重點預防踝關節骨折的發生。有關踝關節骨折與年齡的分布關系，有待進一步的研究。

3.4 損傷與季節分布的關系 本研究發現，青少年和老年人冬季相對容易發生踝關節骨折，其余人群四季發病均勻。一些學者認為，冬季溫度低，易結冰，再加上下雪天氣比較多，老年人活動不靈活且穿著厚重，容易滑倒，此外冬季夜晚時間較長，增加了跌倒受傷的機會[15]。有學者認為，機體在冬季對創傷的應激能力較弱，血栓及呼吸道感染等疾病的發生較高，也可能導致跌倒等情況的發生[16]。考慮江蘇地區冬季氣溫較低，易結冰，晝短夜長且外出穿著較厚重，本研究中，大于70歲高齡患者組冬季發病人數相對較高，與上述的觀點一致。青少年骨質柔韌彈性大不易發生骨折，故青少年組踝關節骨折發病數較少，本研究中青少年組冬季發病數相對較高，一方面青少年活潑好動，愛冒險，注意力不集中，參加體育運動時安全意識低，冬季由于天氣原因更容易發生骨折，另一方面，江蘇地區冬季晝長夜短，光線較弱且戶外活動減少，接觸陽光時間減少，鈣質吸收減少，導致缺鈣性骨折。而對于其他年齡組，各個季節的發病數相對平均，表明青壯年踝關節骨折發病與季節無關。因此，對于兒童，需要注意冬季適當進行室外鍛煉，預防踝關節骨折的發生，對于老年人要注意預防骨質疏松癥、天氣寒冷引起的摔倒或其他暴力作用導致踝關節骨折的發生。

本文在統計分析過程中存在著一定的局限性，首先，統計對象患者主要來自于本院創傷骨科住院治療患者，門診患者未納入統計范圍，一定程度上可能產生統計學誤差，其次，年份跨度較大，相同季節可能存在不同的表現差異，對統計學分析也可能產生誤差。

總之，踝關節骨折是臨床上常見的骨折且患者恢復時間相對較長，對踝關節骨折流行病學研究有利于該病的預防和診斷。本文采用統計學方法對踝關節骨折的性別、年齡、左右側、季節分布進行分析，結果顯示踝關節骨折的發病率隨著性別、年齡、季節的不同，會出現不同改變，這可為臨床上踝關節骨折的易發人群提前制定干預對策，對預防及診斷提供更多參考。

[1]Zhang Y，Su Y，Hao J，et al.Clinical epidemiology of orthopedic trauma [M].Australia：Thieme，2012：540-560 [2]Kemler E，van de Port I，Schmikli S，et al.Effects of soft bracing or taping on a lateral ankle sprain：a non-randomised controlled trial evaluating recurrence rates and residual symptoms at one year[J] J Foot Ankle Res，2015，8(1)：1-8.

[3]Elsoe R，?stgaard SE，Larsen P，et al.Population-based epidemiology of 9767 ankle frctures[J].Foot & Ankle Surgery，2018，24(1)：34-39.

[4]Gunnes M，Dan M，Johnell O，et al.How well can a previous fracture indicate a new fracture?A questionnaire study of 29，802 postmenopausal women[J].Acta Orthop Scand，1998，69(5)：508-512.

[5]Karlsson MK，Hasserius R，Obrant KJ，et al.Individuals who sustain nonosteoporotic fractures continue to also sustain fragility fractures[J].Calcified Tissue International，1993，53(4)：229-231.

[6]Seeley DG，Kelsey J，Jergas M，et al.Predictors of ankle and foot fractures in older women[J].Bone Miner Res，1996，11(9)：1347-1355.

[7]Burge R，Dawsonhughes B，Solomon DH，et al.Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States，2005-2025.[J].Journal of Bone &Mineral Research，2010，22(3)：465-475.

[8]Avery JG.Epidemic of fractures during period of snow and ice.[J].British Medical Journal，1981，282(6264)：603-605.

[9]張如云，張奇，楊宗酉，等.成人踝關節損傷的流行病學分析[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2014，6(3)：139-143.

[10]Hasselman CT，Vogt MT，Stone KL，et al.Foot and ankle fractures in elderly white women.Incidence and risk factors[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(5)：820-824.

[11]方巖，朱濤，劉文斌，等.影響骨質疏松性骨折的危險因素和評估方法[J].中國骨質疏松雜志，2011，17(10)：925-932.

[12]劉文志.踝關節扭傷的治療體會[J].實用骨科雜志，2005，11(6)：550-551.

[13]Courtbrown CM，Mcbirnie J，Wilson G.Adult ankle fractures--an increasing problem?[J].Acta Orthopaedica Scandinavica，1998，69(1)：43.

[14]Bucholz RW，Heckman JD，CourtbrownCM.洛克伍德-格林骨折[M].北京：北京大學醫學出版社，2016：443-467.

[15]Jacobsen SJ，Goldberg J，Miles TP，et al.Seasonal variation in the incidence of hip fracture among white persons aged 65 years and older in the United States，1984-1987[J].American Journal of Epidemiology，1991，133(10)：996-1004.

[16]Douglas S，Bunyan A，Chiu KH，et al.Seasonal variation of hip fracture at three latitudes[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured，2000，31(1)：11-19.