右美托咪定對(duì)頸椎前路手術(shù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)的影響

嚴(yán)彬，黃曉虹，吳元玨，王曉寧

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室，上海 200025)

隨著電生理技術(shù)的發(fā)展，以運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)為代表的神經(jīng)電生理檢測(cè)在脊柱手術(shù)中有著廣泛應(yīng)用，而且成為確保手術(shù)安全的重要選擇[1]。與單純的體感神經(jīng)誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SSEP)僅檢測(cè)上行感覺通路不同，MEP可以反映整個(gè)脊髓下行神經(jīng)通路的完整性，對(duì)脊髓功能的檢測(cè)更加敏感有效，因而成為脊柱手術(shù)術(shù)中檢測(cè)的常規(guī)選項(xiàng)之一[2]。但不可忽略的一個(gè)問題是，手術(shù)中不同麻醉藥物的使用對(duì)MEP會(huì)產(chǎn)生較大的影響，甚至有時(shí)可使術(shù)中MEP無法有效引出[3]。因此，如何達(dá)到麻醉藥物的使用與術(shù)中MEP檢測(cè)的平衡，是一個(gè)值得認(rèn)真思考的問題。

在臨床手術(shù)麻醉中，越來越多的麻醉醫(yī)師傾向于使用右美托咪定來進(jìn)行全身麻醉的誘導(dǎo)與管理。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體高選擇性激動(dòng)劑，是一類咪唑類衍生物，對(duì)α2受體的親和性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于α1，其藥理學(xué)作用主要為較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)還具有明顯的抑制交感神經(jīng)活性和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。在全身麻醉中使用該藥物，能有效減少術(shù)中麻醉藥物的用量，保持患者術(shù)中麻醉平穩(wěn)，且呼吸抑制作用小，安全性相對(duì)較好[4]。但既往有研究顯示，不同劑量的右美托咪定對(duì)脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)存在影響，但尚未有報(bào)到闡述右美托咪定對(duì)MEP的影響。為此，結(jié)合本單位的使用，本研究擬比較不同劑量的右美托咪定對(duì)頸椎手術(shù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)的影響，為該藥在脊髓神經(jīng)電生理檢測(cè)中的使用提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究納入2016年10月至2017年5月在我院行單節(jié)段頸椎前路減壓手術(shù)患者90例，按照隨機(jī)化原則分為高劑量用藥組、低劑量用藥組和對(duì)照組三組，每組患者30例，三組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。三組患者術(shù)前均有不同程度的影像學(xué)單節(jié)段頸椎間盤突出，伴不同程度的頸部疼痛、上肢放射性痛等，肌電圖提示均未見明顯的周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。兩組患者的人口基線學(xué)數(shù)據(jù)未見明顯差異，手術(shù)時(shí)間、節(jié)段、出血量等也未見明顯差異。

表1 患者一般情況比較

1.2 神經(jīng)監(jiān)測(cè)方法 術(shù)中三組患者均給予動(dòng)態(tài)神經(jīng)電生理檢測(cè)(Nicolet VIASYS神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀)，主要分為體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)電位檢測(cè)。其中運(yùn)動(dòng)電位的檢測(cè)遵循國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)規(guī)則，記錄電極放在雙上肢的大魚肌處，刺激電極放在腦部運(yùn)動(dòng)區(qū)域，以檢測(cè)頸椎手術(shù)中的上肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。術(shù)前麻醉后測(cè)量3次基線數(shù)據(jù)，術(shù)中兩組患者在麻醉藥物、肌松藥物的使用方面相同。

1.3 術(shù)中患者不同用藥方案的選擇 三組患者使用不同的濃度的右美托咪定藥物。三組患者術(shù)前根據(jù)患者體重給予相同濃度的丙泊酚、羅庫(kù)溴銨和舒芬太尼行靜脈誘導(dǎo)并插管，術(shù)中均以七氟醚給予同等劑量的最低肺泡有效濃度值吸入維持。其中高劑量用藥組誘導(dǎo)前10 min給予1 g/kg右美托咪定負(fù)荷劑量泵注，隨后術(shù)中以每小時(shí)0.5 g/kg術(shù)中維持；低劑量用藥組誘導(dǎo)前10 min給予0.5 g/kg右美托咪定負(fù)荷劑量泵注，同樣以每小時(shí)0.5 g/kg術(shù)中維持；而對(duì)照組在誘導(dǎo)前和術(shù)中僅給予等劑量的生理鹽水予以對(duì)照處理。

1.4 MEP波幅、潛伏期和有效引出率測(cè)定 患者于右美托咪定給藥前測(cè)定MEP的波幅和潛伏期基線值，負(fù)荷劑量給藥后再次測(cè)量MEP的波幅和潛伏期，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)均行3次測(cè)量，取3次測(cè)量的均值。于右美托咪定給藥前和術(shù)中椎間盤減壓完成后進(jìn)行MEP的采集和記錄，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)行3次測(cè)量，如果3次測(cè)量中至少有1次MEP引出，則判定為MEP有效引出；若3次測(cè)量均未引出，則判定為MEP無效引出。其中MEP的測(cè)量采用國(guó)際腦電圖導(dǎo)聯(lián)的10/20系統(tǒng)的頭皮電極定位法，陽(yáng)性(刺激極)放在腦皮質(zhì)手部的投射區(qū)，即在10/20系統(tǒng)中c3、c4和cz點(diǎn)的前方2 cm處。陰極的位置通常放在手部大魚肌。

2 結(jié) 果

2.1 患者M(jìn)EP波幅改變 患者給予不同濃度的右美托米啶負(fù)荷劑量后，測(cè)量各組患者的MEP波幅和潛伏期表達(dá)。結(jié)果顯示，和術(shù)前相比高劑量組患者的MEP波幅明顯下降，潛伏期顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而低劑量組和對(duì)照組的MEP波幅和潛伏期改變并不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 不同濃度右美托米啶對(duì)MEP波幅和潛伏期的影響±s)

2.2 患者頸椎減壓后MEP有效誘導(dǎo)率 頸椎減壓后對(duì)所有患者行MEP檢測(cè)，結(jié)果顯示低劑量組和對(duì)照組在MEP陽(yáng)性率引出方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高劑量組的MEP陽(yáng)性率顯著下降，低于低劑量組和對(duì)照組，說明低劑量的右美托咪定并不影響術(shù)中MEP的檢測(cè)，但高劑量的右美托咪定會(huì)抑制術(shù)中MEP的引出(見表3)。

表3 不同濃度右美托米啶對(duì)頸椎減壓后MEP有效引出率的影響

3 討 論

頸椎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性高、難度大，術(shù)中可因擠壓、電灼等原因造成頸脊髓暫時(shí)或永久性傷害，此時(shí)如果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊髓的功能性改變，將為手術(shù)醫(yī)師的決策提供關(guān)鍵性的依據(jù)。另一方面，術(shù)中通過判斷SSEP和MEP的波幅與潛伏期改變，能快速判斷手術(shù)減壓后脊髓功能的恢復(fù)情況，為手術(shù)進(jìn)程提供實(shí)時(shí)參考。一篇最新的綜述表明，術(shù)中采用MEP監(jiān)測(cè)頸椎手術(shù)后，術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生顯著下降，充分說明了MEP在頸椎手術(shù)中的重要監(jiān)測(cè)作用[5]。

但是術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)的干擾問題始終是神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)人員所面臨的重要問題。不同麻醉藥物的使用對(duì)MEP的有效監(jiān)測(cè)便會(huì)產(chǎn)生重要影響，如吸入麻醉藥會(huì)使MEP潛伏期延長(zhǎng)、波幅下降，降低MEP監(jiān)測(cè)成功率，產(chǎn)生假陰性結(jié)果；肌肉松弛藥使目標(biāo)肌肉在神經(jīng)電刺激時(shí)無法有效收縮，從而有一定的概率使MEP監(jiān)測(cè)完全失敗[3]；而丙泊酚對(duì)MEP的抑制作用呈現(xiàn)明顯的劑量相關(guān)性，可出現(xiàn)MEP波幅和潛伏期的異常改變。因此，與麻醉醫(yī)師做好術(shù)中各種麻醉藥物的有效使用，對(duì)脊柱手術(shù)的MEP有效檢測(cè)至關(guān)重要。

但作為麻醉最常使用的藥物之一，右美托咪定對(duì)脊髓手術(shù)MEP監(jiān)測(cè)的影響，現(xiàn)階段的相關(guān)研究較為稀少，因而無法為臨床提供相關(guān)參考。越來越多的麻醉醫(yī)生喜歡用右美托咪定進(jìn)行麻醉前誘導(dǎo)，靜脈開放后即可給予負(fù)荷量輸注(負(fù)荷劑量為0.5～1 μg/kg)，然后改為每小時(shí)0.10～0.15 μg/kg的維持量，從而達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少術(shù)中吸入性或靜脈性麻醉藥的使用。在本次研究中，我們比較了兩種不同負(fù)荷劑量的右美托咪定對(duì)頸椎手術(shù)MEP誘導(dǎo)的影響，結(jié)果表明，小劑量(0.5 μg/kg)的右美托咪定對(duì)MEP的有效誘導(dǎo)影響不大，與對(duì)照組之間的差異性不大；但當(dāng)劑量上升至1 μg/kg時(shí)，MEP的有效誘導(dǎo)率便從80%左右下降到40%。因此，對(duì)于行MEP檢測(cè)的脊柱手術(shù)患者而言，右美托咪定應(yīng)維持在0.5～1 μg/kg之間，從而避免MEP監(jiān)測(cè)假陰性的產(chǎn)生。

既往文獻(xiàn)研究也指出，小劑量的右美托咪定對(duì)神經(jīng)電生理檢測(cè)影響不大，但大劑量的使用該藥物會(huì)導(dǎo)致有效MEP監(jiān)測(cè)的消失，這一點(diǎn)與本研究結(jié)果相似。Mahmoud等[6]的研究中，當(dāng)右美托咪定的血藥濃度達(dá)到0.6～0.8 μg/mL時(shí)，行脊柱側(cè)彎矯形患者的MEP波幅會(huì)顯著衰減。與此相似的是，Koruk等[7]的研究中右美托咪定也對(duì)MEP的誘導(dǎo)產(chǎn)生了干擾。

綜上所述，不同劑量的右美托咪定會(huì)對(duì)脊柱手術(shù)術(shù)中MEP的有效引出產(chǎn)生影響，尤其是大劑量時(shí)會(huì)導(dǎo)致MEP的有效引出率顯著下降，因此右美托咪定誘導(dǎo)應(yīng)維持在0.5～1 μg/kg之間，從而避免MEP監(jiān)測(cè)假陰性的產(chǎn)生。

[1]Gavaret M，Jouve JL，Péréon Y，et al.Intraoperative neurophysiologic monitoring in spine surgery.Developments and state of the art in France in 2011[J].OrthopTraumatolSurg Res，2013，99(6 Suppl)：S319-327.

[2]Weinzierl MR，Reinacher P，Gilsbach JM，et al.Combined motor and somatosensory evoked potentials for intraoperative monitoring：intra- and postoperative data in a series of 69 operations[J].Neurosurg Rev，2007，30(2)：109-116.

[3]張玉龍，角述蘭.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位與麻醉的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，(7)：718-720.

[4]Weerink MA，Struys MM，Hannivoort LN，et al.Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Dexmedetomidine[J].Clin Pharmacokinet，2017，56(8)：893-913.

[5]Thirumala PD，Muralidharan A，Loke YK，et al.Value of intraoperative neurophysiological monitoring to reduce neurological complications in patients undergoing anterior cervical spine procedures for cervical spondylotic myelopathy[J].J Clin Neurosci，2016(25)：27-35.

[6]Mahmoud M，Sadhasivam S，Salisbury S，et al.Susceptibility of transcranial electric motor-evoked potentials to varying targeted blood levels of dexmedetomidine during spine surgery[J].Anesthesiology，2010，112(6)：1364-1373.

[7]Koruk S，Mizrak A，Kaya UB，et al.Propofol/dexmedetomidine and propofol/ketamine combinations for anesthesia in pediatric patients undergoing transcatheter atrial septal defect closure：a prospective randomized study[J].Clin Ther，2010，32(4)：701-709.