關節鏡清理沖洗術在痛風性膝關節炎診治中的應用

陳添，李蘭泉，黃少輝，謝章家

(湛江市第二人民醫院骨外科，廣東 湛江 524003)

痛風性關節炎是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少使血尿酸超出正常范圍并過度沉積在關節囊、滑囊、軟骨、骨質以及其他軟組織中，繼而發生的一種晶體性關節炎，可以由飲食、天氣變化(溫度和氣壓等)、外傷等多方面引發。痛風性關節炎常發生于第一跖趾關節，單純膝關節發病相對少見，且不易與其他膝關節疾病鑒別，常規診斷治療存有一定的局限性，部分病例因表現不典型而發生誤診、漏診，容易導致膝關節活動障礙、畸形，嚴重者可致膝關節殘疾[1]。2010年6月至2016年6月，我院對37例保守治療效果不佳的單純痛風性膝關節炎患者行關節鏡清理沖洗術，發現患者在關節鏡下具有較為特殊的表現，且較快地緩解了癥狀，療效較理想，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組單純膝關節痛風性關節炎患者共37例(45膝)，其中右膝24膝，左膝21膝；男30例，女7例；年齡24～61歲，平均40.3歲。首次發病6例，反復多次發病31例，病程1個月～3年，均未出現其他關節癥狀。術前診斷為骨關節炎11例，急性滑膜炎8例，創傷性關節炎3例，脛骨平臺骨折1例，未能排除結核、化膿性感染、類風濕病或組織退變等病因。25例血尿酸大于357 μmol/L，12例血尿酸正常。術前患者膝關節活動度平均為(40.2±3.54)°，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均為(6.51±1.75)分，美國西安大略和麥柯瑪斯特大學骨關節炎指數(western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)平均為(130.1±32.7)分。

1.2 病例選擇標準及治療方案 術前有膝關節癥狀如關節紅、腫、熱、壓痛、僵硬畸形、關節腫脹、積液，活動范圍減少，無肝腎器官合并癥，手術耐受良好，所有病例均經關節鏡探查、關節液鏡檢及術后病理檢查，證實為痛風性膝關節炎。

手術采用腰麻聯合硬膜外麻醉，患者仰臥位，采用關節鏡前內側及前外側入路，必要時需作髕骨外上入路、后內側、后外側入路。插入探針，取部分積液并經乙醇固定后送實驗室檢查，隨后沖洗關節內混濁滲出液，按照髕上囊、髕股關節、內外側隱窩、叉韌帶、半月板、股骨髁課、脛骨平臺順序檢查關節，注意有無伴隨病損，力求清理廣泛。保護軟骨，用刨刀、探針或刮匙清除沉積于軟骨、韌帶、滑膜及半月板上下上的尿酸鹽結晶，修整退變組織，對殘留軟骨和骨缺損進行相應處理。術中用堿性生理鹽水沖洗液(生理鹽水5 000 mL+5%碳酸氫鈉250 mL)反復沖洗關節腔。術后進行膝關節冰敷，于伸直位進行關節制動，同時減少攝入高嘌呤食物，給予碳酸氫鈉及丙磺舒、別嘌呤醇等藥物，術后第3天給予患者被動功能持續鍛煉。

2 結 果

37例患者均獲隨訪，隨訪時間3～14個月，平均6個月。本組患者均確診為痛風性膝關節炎，均經常規關節清理沖洗術(12例膝關節中有游離體并取出，18例行軟骨缺損微骨折術)。關節鏡下主要表現為大量炎性滑膜增生，滑膜充血、水腫、增厚，白色結晶呈點狀、片狀，成堆沉積于滑膜、肌腱及韌帶、半月板表面，腐蝕軟骨并累及軟骨下骨，關節軟骨軟化或形成裂隙，軟骨下骨裸露，部分患者碎骨片形成關節游離體；顯微鏡下均觀察到膝關節積液中含有折光性結晶；病理檢查顯示，取出的滑膜或結晶狀物中均含有尿酸鹽結晶。本組病例術后當天疼痛均得到有效緩解。VAS評分術前、術后第1天、術后第2周、術后1個月、術后3個月各時間點之間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。膝關節活動度術后較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；第2周、1個月、3個月與術后第1天比較差異均有統計學意義(P<0.05)，各時間點間比較差異無統計學意義(P>0.05)。WOMAC指數術前、術后第1天、術后第2周、術后1個月、術后3個月各時間點間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。5例出現短暫復發(與飲食控制不良有關)，但發作頻率和疼痛強度均大大低于術前，除2例不滿意外，其余病例均接近或達到發病前運動水平，優良率94.6%。

表1 患者手術前后VAS評分、膝關節活動度、WOMAC指數比較±s)

典型病例為一47歲男性患者，痛風性膝關節炎3年，鏡下見關節腔內大量痛風石結晶堆積，軟骨表面痛風石覆蓋，滑膜內痛風石沉積增生，經關節鏡手術治療后VAS評分、膝關節活動度、WOMAC指數較術前均明顯改善。手術前后影像學資料見圖1～6。

3 討 論

近年來，高嘌呤飲食、大量飲酒、缺乏運動、作息不規律的現象越來越多，導致代謝綜合征及腎功能損害等，進而導致高尿酸血癥的發病率增高，作為炎癥性關節疾病的病因之一的痛風性關節炎的發生率也日益上升，據報道人群發病率已上升至6.24%，年增長率達2.4‰[2]。典型的痛風性關節炎多以第一跖趾關節為好發部位，臨床診斷依賴血尿酸的測定及影像學檢查，但部分患者起始發病不在第一跖趾關節發作期血尿酸并不增高，給診斷帶來一定的困難，尤其累及膝關節時，往往被忽略而易誤診為其他疾病。目前研究顯示痛風性膝關節炎約占痛風患者的10%[3]，沉積在關節腔內的尿酸鹽結晶引起難以忍受的急性關節疼痛，局部可出現明顯的關節畸形及功能障礙，甚至痛風性潰瘍，影響患者日常生活與工作，嚴重者可出現腎功能的明顯減退，氮質血癥及尿毒癥。但單純膝關節的紅、腫、熱、痛伴膝關節腔有大量積液易誤診為急性滑膜炎、類風濕關節炎、骨關節炎；伴有關節液白細胞計數增高明顯，容易誤診為蜂窩織炎、化膿性關節炎；影像學檢查存在偽影時可能誤診為骨折、韌帶、半月板損傷等。本組患者中術前診斷為骨關節炎11例，急性滑膜炎8例，創傷性關節炎3例，脛骨平臺骨折伴內側副韌帶損傷1例，病因不詳5例，僅9例患者術前考慮為痛風性膝關節炎，說明單純累及大關節尤其是膝關節的痛風性關節炎早期診斷較為困難。本組患者中12例癥狀發作時血尿酸不高，可能因為腎上腺皮質激素分泌過多，促進尿酸排泄的緣故，因此血尿酸正常并不能排除痛風，需結合其他檢查綜合判斷，以指導治療[4]。引起膝關節腫痛、功能受限的病因復雜，可以是單純的關節疾病，也可能是全身疾病在局部的表現，對于難以診斷的病例，臨床上需要綜合典型的臨床表現、實驗室檢查、病理檢驗作出診斷，而關節鏡檢查能清晰觀察到關節內是否有結晶沉積，在診斷痛風性膝關節炎方面具有很大優勢。本組患者關節鏡輔助病理檢查可見滑膜組織充血、增生，有小顆粒狀晶體或大量白色絮狀或團塊狀結晶沉積于軟骨表面、半月板等關節內結構表面，關節液經乙醇固定后偏振光顯微鏡檢查發現均含有特征性單水尿酸鈉結晶可確診。

圖1 關節鏡下見關節軟骨表面痛風石沉積 圖2 關節鏡下見滑膜內大量痛風石沉積并滑膜增生水腫

圖3 關節鏡下刨削器進行關節腔內清理 圖4 關節鏡下見清理后關節面

圖5 病理顯示大量尿酸鹽結晶(HE，×100) 圖6 病理顯示炎性細胞浸潤(HE，×100)

痛風性膝關節炎臨床常用的治療方法包括藥物治療及手術治療[5]。目前一線藥物包括非甾體抗炎藥、降尿酸藥物、秋水仙堿、激素類藥物及局部封閉治療等，但藥物治療僅暫時控制病情[6]，有些患者對抗痛風藥物產生耐藥性，或無法耐受藥物毒性反應，已沉積于關節內的尿酸結晶不可避免地會造成晚期關節炎，甚至報道稱降尿酸藥因為使痛風石表面的尿酸急劇下降而加劇炎性反應及膝關節畸形。因此痛風性膝關節炎的最終治療方法是手術清理沉積物并修復病變組織[7]。開放性手術治療存在切口大、分離暴露組織多、對關節結構破壞多和術后并發癥多等缺陷。膝關節鏡清理沖洗術可直并最大限度清理干凈膝關節內炎癥滑膜、尿酸鹽結晶、游離體、痛風石等病變，減少炎癥滲出及晶體對組織刺激；配合堿性溶液沖洗可迅速改善關節內局部環境，阻斷尿酸鹽結晶引起的致病反應鏈，消除尿酸鹽結晶致炎及機械磨損作用，恢復關節軟骨光潔度和正常代謝過程，避免關節軟骨長期受侵蝕、剝脫而發生骨關節炎；病變區域鉆孔、軟骨缺損面搔刮及打磨，可使富有血運的松質骨長出纖維組織，以修復軟骨缺損。與傳統手術相比，關節鏡手術能直接提供良好的手術視野，在清理尿酸結晶、炎癥介質方面具有創傷小、清理徹底、并發癥少、可重復、易于接受、感染率低等優點。需注意的是術中應配合堿性溶液沖洗泡洗關節腔，切勿強行清除軟骨、半月板、交叉韌帶等重要結構上的尿酸鹽結晶，避免重要結構的損傷，此外術后需合理的飲食控制并適量鍛煉等。

本組病例關節鏡清理沖洗術后進行了較長時間隨訪并取得顯著療效，患者術后VAS評分、膝關節活動度及WOMAC評分較術前均明顯改善，治療優良率為94.6%，無明顯復發。因此我們認為，對出現單純痛風性膝關節炎患者施行關節鏡清理沖洗術是十分必要的，值得臨床推廣應用。

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