經皮與開放椎弓根釘棒跨傷椎內固定治療胸腰椎骨折

陳磊，荊玨華，錢軍，朱斌，田大勝

(安徽醫科大學第二附屬醫院骨科，安徽 合肥 230601)

胸腰椎骨折是非常常見的脊柱骨折，治療不當常出現后凸畸形、神經損傷出現或加重、嚴重腰背痛等并發癥[1]。胸腰椎骨折后路開放椎弓根螺釘內固定治療已被廣泛使用和認可，但也存在著軟組織損傷、術后椎體高度丟失、再次后凸、內固定失敗等問題[2-3]。經皮椎弓根釘棒系統近來被越來越廣泛的使用[4-6]，以達到更佳微創的目的[7]。本研究收集本院的跨傷椎椎弓根釘棒系統手術治療的胸腰椎新鮮性骨折患者，分別進行了經皮椎弓根釘棒和傳統開放椎弓根釘棒固定，對比分析其術中情況、術后臨床效果、影像學結果，現將隨訪結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月至2016年5月我院跨傷椎椎弓根釘棒系統手術治療的胸腰椎新鮮性骨折并完成至少1年隨訪的患者36例，男26例，女10例；年齡為19～63歲，平均(43.1±10.4)歲(見表1)。節段T11～L4，以T12～L2為主。TLICS評分[8]4～6分。排除標準：a)陳舊性骨折；b)嚴重骨質疏松性骨折；c)病理性骨折；d)合并神經損傷；e)既往脊柱畸形；f)既往嚴重腰背痛或功能障礙；g)失訪等原因無法獲得隨訪資料者。其中，經皮椎弓根釘棒系統治療16例，開放椎弓根釘棒系統治療20例。

表1 患者基本資料

1.2 手術過程

1.2.1 經皮組 全身麻醉下，患者取俯臥位，胸前及髂嵴下墊軟墊。調整C型臂透視機及手術床至透視出標準正位片。標記出傷椎上下相鄰準備置釘的4個椎弓根影的體表投影。根據患者的胖瘦情況在體表投影外緣的外側1～2 cm處取長約2 cm切口。使用可換內芯的專用椎弓根穿刺錐在透視下抵住椎弓根影外緣的骨質，以平行于上終板的方向外展15°～30°錘擊穿刺針前進，C型臂X線機反復透視正側位片確認位置正確。當椎弓根穿刺椎穿過椎弓根后，更換其導芯為長導針，并將導針向前推進至椎體前1/3部。拔除穿刺錐并將導針留在原處，絲攻順導針做釘道準備，順導針擰入4～5 cm長度的空心椎弓根螺釘，C型臂透視確認螺釘位置及深度。當4枚螺釘置釘完成后，從較淺的切口(一般為頭側)插入預彎好的棒，先鎖緊一側螺帽，專用撐開器適當撐開后鎖緊另一側螺帽。C型臂透視了解骨折復位固定情況，常規關閉4個小切口。患者術后1～2周腰背部無明顯疼痛后即可在腰圍或支具輔助下適當坐起或下床活動。

1.2.2 開放組 全身麻醉下，患者取俯臥位，胸前及髂嵴下墊軟墊。C型臂X線機透視傷椎位置并標記出體表切口長度，常規順棘突及椎板表面暴露后方結構，傷椎上下相鄰椎體的4個椎弓根分別置入椎弓根螺釘。預彎棒至合適弧度并安裝，先鎖緊一側螺釘，稍撐開后再鎖緊另一側螺帽。C型臂透視了解骨折復位固定的情況，常規關閉切口。患者術后2～3周腰背部無明顯疼痛后即可在腰圍或支具輔助下適當坐起或下床活動。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

36例患者術后均獲得至少1年的隨訪，所有患者均未出現傷口感染、神經損傷、內固定松動斷裂等嚴重并發癥。術中出血量經皮組為(25.6±13.6)mL，開放組為(94.0±32.2)mL，經皮組能顯著降低出血量(P<0.01)。手術時間經皮組為(105.6±18.5)min，開放組為(93.5±15.7)min，差異有統計學意義(P<0.05)，但差別不大，平均差值12.1 min。兩組術前背痛VAS、ODI比較差異均無統計學意義(P>0.05)，術后VAS、ODI均呈明顯降低趨勢，提示兩組在術后1年內患者癥狀均不斷改善。經皮組術后3 d、3個月、1年VAS、ODI均較開放組明顯偏低(P<0.05)，提示經皮組癥狀改善更快、更好。兩組在Cobb角、傷椎前緣相對高度等方面，各個隨訪時間點差異均無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表2～5。

表2 兩組手術前后VAS評分比較±s，分)

表3 兩組手術前后ODI評分比較±s，%)

表4 兩組手術前后Cobb角比較±s，°)

表5 兩組手術前后傷椎前緣相對高度比較±s)

典型病例為37歲男性患者，車禍傷，T12壓縮性骨折。TLICS評分5分，術前腰痛VAS評分6.8分，ODI為66%。采用經皮椎弓根釘棒系統跨傷椎內固定治療，術后1年腰痛VAS評分1.2分，ODI為12%。手術前后影像學資料及術中操作見圖1～4。

圖1 術前正側位X線片示T12骨折

圖2 術中大體照示經皮置釘完成，情況良好 圖3 術后大體照示切口狀態良好

圖4 術后即刻正側位X線片示T12復位固定良好

3 討 論

本組所有患者均未出現傷口感染、神經損傷、內固定松動斷裂等嚴重并發癥，說明經皮椎弓根釘棒固定和開放椎弓根釘棒固定都是安全的。其他研究也表明經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折是準確、可靠、安全的[12]。

經皮椎弓根釘組的出血量(平均25.6 mL)較開放組(平均94.0 mL)明顯偏低，這和Ni等[13]所得到的結論是一致的。而Lee等[14]也得到類似結論，經皮組術中出血量平均為262 mL，而開放組術中出血量平均為684 mL。出血量的減少提示經皮組術中總體損傷更小。

在臨床療效方面，我們發現經皮組在VAS評分、ODI評分術后各個時間點均顯著優于開放組，從而提示經皮椎弓根釘棒系統治療胸腰椎骨折恢復更快，近期及遠期效果均更好。在此方面其他一些學者的研究也得到類似結論[15]。廣泛的暴露剝離和牽拉可導致椎旁肌肉的失神經支配和萎縮，從而導致腰椎手術失敗綜合征[16]。相對于傳統開放置釘，經皮椎弓根釘可避免椎旁肌的損傷、失神經支配等情況，術后腰背部疼痛和術后功能可能和椎旁肌的損傷等原因有著密切關系。有學者報道，經皮椎弓根釘棒系統的使用較傳統開放手術，有效降低了椎旁肌的損傷，并在降低術后腰背痛方面有更好的表現[17]。

在Cobb角、傷椎前緣相對高度等方面，兩組間在各個隨訪時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)。其他學者研究也表明，和傳統開放椎弓根釘棒系統相比，經皮系統出血更少、術后疼痛更輕、手術時間更短，但在椎體高度恢復、Cobb角糾正方面并無明顯差異[6，14]。本研究所得到的結果除了在手術時間方面，其他方面和這些結論基本是一致的。本研究中手術時間稍長(平均差距12.1 min)，可能和經皮手術開展較晚，手術熟練程度不夠，術中透視次數較多有一定關系。

本研究中均未增加傷椎置釘，全部患者均采用跨傷椎的四釘固定方式。本研究發現，經皮與開放椎弓根釘棒系統跨傷椎內固定都能有效的改善矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度、VAS評分、ODI評分等。且術后1年并未出現嚴重的Cobb角或傷椎高度的丟失，兩組間術后1年丟失Cobb角、傷椎前緣相對高度丟失率差異均無統計學意義(P>0.05)。但也有其他研究表明跨傷椎的椎弓根釘內固定對前柱的支撐不足，容易逐漸出現后凸角增大，內固定失敗[18]。有報道稱多數情況下傷椎進釘點都是完整的，傷椎置釘是可行的，其增加了整體結構的穩定性[19]。有研究報道了加用傷椎置釘對于后凸角、傷椎前緣高度等影像學指標上的優勢，但臨床效果上的優勢尚需進一步研究[20]。盡管有很多報道附加傷椎置釘的6釘固定系統[21]，但我們認為跨傷椎的固定是足夠滿足固定需求的，且較附加的傷椎置釘更為微創，花費更小。

經皮椎弓根釘棒系統在安裝的過程中更依賴于X線的透視，相對于開放手術對于患者和術者的X線暴露更大，但隨著術者技術的熟練，透視的次數會逐步減少。在做好X線防護的基礎上，經皮椎弓根釘的安裝對人體的X線暴露總體是安全的[22]。

綜上所述，經皮椎弓根釘棒系統是安全、有效的，同時減少了出血，減輕了軟組織損傷，避免了肌肉的去神經支配、萎縮，降低了術后腰背痛，提高了療效[17]。對胸腰椎骨折的治療方式目前仍存在著一定的爭議，傳統的保守治療目前有逐漸被微創經皮內固定、經皮椎體強化等技術替代的趨勢[7，23]。當我們在保守治療和傳統開放手術之間難以選擇時，經皮椎弓根釘棒固定是一種很好的選擇。這種治療方式減少了出血量、軟組織損傷、術后疼痛，允許患者術后早期下床活動[24]。我們認為，對于不合并神經損傷的有內固定手術指證的胸腰椎骨折，首選經皮椎弓根釘棒系統跨傷椎內固定治療。

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