三維記憶固定器修復髖臼后壁骨折伴關節后脫位的療效研究

雷玉凱，曲志軍，許碩貴

(1.遼陽市中心醫院骨科，遼寧 遼陽 111000；2.杭州市紅十字會醫院婦產科，浙江 杭州 311000；3.第二軍醫大學附屬長海醫院骨科，上海 200000)

后壁骨折是髖臼骨折中的常見類型，屬于高能量損傷，多由交通事故、高處墜落等因素所致，可累及關節面，且多伴有關節后脫位，如不能及時有效處理，可誘發創傷性關節炎，對髖關節功能產生不利影響[1]。目前切開復位內固定是治療髖臼后壁骨折伴關節后脫位的常用方法，能夠獲得良好的內固定效果，恢復髖關節功能[2]。重建鋼板與三維記憶固定器均是內固定常用材料，但目前關于二者用于固定髖臼后壁骨折伴關節后脫位患者的療效及安全性存在爭議，且臨床相關報道較少，基于此，本研究選取91例髖臼后壁骨折伴關節后脫位患者，并分別給予三維記憶內固定器修復和重建鋼板內固定治療，以期為此類患者選擇合適、安全的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年1月我院收治的91例髖臼后壁骨折伴關節后脫位患者為研究對象，按內固定物不同分為三維記憶組46例和重建鋼板組45例，其中三維記憶組男27例，女19例；年齡25～64歲，平均(41.37±10.23)歲；左側34例，右側12例；按Thompson-Epstein分型，Ⅱ型17例，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例，Ⅴ型3例；致傷原因：交通事故傷24例，高處墜落傷18例，其它傷4例；合并坐骨神經損傷1例，股骨頭骨折2例，骨缺損3例。重建鋼板組男25例，女20例；年齡22～65歲，平均(41.43±10.18)歲；左側31例，右側14例；按Thompson-Epstein分型，Ⅱ型18例，Ⅲ型16例，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例；致傷原因：交通事故傷23例，高處墜落傷17例，其它傷5例；合并坐骨神經損傷2例、股骨頭骨折3例、骨缺損2例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準 納入標準：a)經CT掃描確診為髖臼后壁骨折伴關節后脫位；b)年齡≥18歲；c)均符合手術指證；d)患者對本研究均知情同意。排除標準：a)陳舊性髖臼后壁骨折；b)合并不穩定骨盆骨折；c)既往有髖部手術史。

1.3 方法 重建鋼板組：給予重建鋼板內固定治療。常規進行全身麻醉，取健側臥位，采用Kocher-Langenbeck入路，切口從髂后上棘外下方大約5cm處，沿臀大肌纖維方向至大粗隆后上方，然后再沿著大粗隆后緣下行5cm，同時將闊筋膜和臀大肌筋膜切開。將臀大肌鈍性分離，保護好坐骨神經，然后內旋髖關節以緊張外旋肌群，將其從肌骨止點松解，同時向上牽開，將梨狀肌和閉孔內肌均牽開，將后髖臼充分顯露。探查骨折的范圍和部位，將關節內碎小骨塊或軟骨塊清除，將骨折進行復位后，采用最佳長度的橈骨遠端T型鋼板，其中T形部輕度折彎，以保證其能夠和后壁輪廓匹配，然后再采用松質骨螺釘將T型鋼板固定，選擇最佳長度重建鋼板，塑形后將其覆蓋在T型鋼板上，以促使整個后壁后柱固定。最后被動活動髖關節，確定穩定無移位。

三維記憶組：給予三維記憶固定器修復治療。使用鎳鈦形狀記憶合金，常規進行全身麻醉，取健側臥位，選擇Kocher-Langenbeck入路，充分暴露髖臼后壁骨折斷端，辨別骨折關系，同時進行初步復位。然后選擇后柱臼B和弓齒C系列(見圖1)，在冰盒中將三維記憶內固定系統塑變相關的規格。接著在髖臼后壁的完整區域尋找碎骨塊固定力點，并采用C形三維記憶系統將碎骨成為一體。同時在距坐骨大小切跡7 mm處鉆骨孔2個，并將BaⅡ型三維記憶內固定系統的臂支插入，方形區后壁板跨越后柱嵴線，以限制髖臼后壁，貼服于復位的髖臼后壁，同時輔助用BbⅠ型三維記憶內固定系統進行鎖定。然后在解剖復位時，在三維記憶內固定系統上噴灑40～50℃的鹽水記憶固定。在三維以及內固定系統固定后選擇具有力點的骨折塊，在髖后臼壁夾角15°的臼緣部位向后柱嵴線前下方方向鉆直徑2.5 mm左右的隧道。最后根據隧道的長度選擇Bb型三維記憶內固定系統插入導向栓，并將后臼支掛在Bb型三維記憶內固定系統的臼網凹處。復溫后將臼緣碎骨聚合。

a BbⅡ型三維記憶固定器 b BbⅠ型三維記憶固定器 c C型三維記憶固定器

合并癥處理：坐骨神經損傷者，內固定后給予神經探查松懈術；股骨頭骨折者，將骨折塊與小碎片取出，解剖復位較大骨折塊，并使用可吸收螺釘固定，可吸收線結扎固定；骨缺損者，將帶有關節面且超過1 cm的碎骨排列于股骨頭上，其余則清除出腔內，取大小合適的自體髂骨松質骨實施修復。

1.4 術后處理 預防性使用抗生素，常規留置引流管，患者清醒后，指導其進行功能鍛煉。

1.5 觀察指標 a)臨床指標：觀察并統計手術時間、術中出血量；b)髖關節功能：分別于治療前、治療后1年采用Harris評分[3]進行評定，內容包含關節畸形4分、活動度5分、疼痛程度44分以及肢體功能47分，髖關節功能隨分值升高而越好；c)臨床療效：對患者進行為期1年隨訪，優：步態正常，未出現疼痛癥狀，關節活動度改善≥75%，輕度關節間隙狹窄，Harris評分≥90分；良：步態正常，出現輕微疼痛，關節活動度改善50%～74%，關節面硬化，有骨贅形成，Harris評分80～89分；可：輕度跛行，出現中度疼痛，關節面硬化、間隙狹窄較為明顯，關節活動度改善30%～49%，Harris評分為70～79分；差：明顯跛行，出現重度疼痛，關節僵硬且畸形，關節活動度改善低于30%，Harris評分<70分；d)并發癥發生率：觀察患者是否出現深部感染、異位骨化、下肢深靜脈血栓、股骨頭壞死、創傷性關節炎等并發癥。

2 結 果

2.1 臨床指標比較 三維記憶組的手術時間(2.21±0.25)h，術中出血量(365.98±54.27)mL；重建鋼板組的手術時間(2.68±0.32)h，術中出血量(486.75±60.46)mL；三維記憶組手術時間顯著低于重建鋼板組(t=7.817，P=0.000)，術中出血量顯著少于重建鋼板組(t=10.032，P=0.000)。

2.2 髖關節功能比較 治療前兩組關節畸形、活動度、疼痛程度、肢體功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1年兩組關節畸形、活動度、疼痛程度、肢體功能評分顯著高于治療前(P<0.05)，且三維記憶組顯著高于重建鋼板組(P<0.05，見表1)。

2.3 臨床療效 三維記憶組中優34例(73.91%)，良8例(17.39%)，可3例(6.52%)，差1例(2.17%)，優良率為91.30%；重建鋼板組中優28例(62.22%)，良9例(20.00%)，可6例(13.33%)，差2例(1.44%)，優良率為82.22%，三維記憶組優良率稍高于鋼板重建組(t=0.942，P=0.332)。

2.4 并發癥發生率 三維記憶組異位骨化、下肢深靜脈血栓各發生1例，并發癥發生率4.35%；重建鋼板組發生異位骨化2例，股骨頭壞死1例，下肢深靜脈血栓3例，并發癥發生率13.33%，差異無統計學意義(χ2=1.307，P=0.253)。由于未對髖關節功能造成嚴重影響，因而未做特殊處理。

2.5 典型病例 a)39歲男性患者，交通事故致傷，診斷為髖臼后壁骨折伴關節后脫位，采用三維記憶內固定方法，治療效果良好(見圖2～3)。b)51歲男性患者，高處墜落致傷，髖臼后壁后柱骨折伴關節脫位，采用重建鋼板內固定方法，治療效果良好(見圖4～5)。

3 討 論

髖臼后壁骨折伴關節后脫位屬于臨床常見骨科疾病，治療難度較大，髖臼是半球形關節窩，由于髖關節負重大，因而該部位極易發生損傷，尤其是髖臼后壁，由于解剖部位深、骨骼形狀不規則等因素影響，可嚴重危及患者下肢功能，如不能及時治療，可引起創傷性關節炎，嚴重時可造成關節功能障礙，降低患者生活質量[4-5]。

表1 兩組髖關節功能比較±s，分)

圖2 術前三維CT 示左側髖關節后脫位 圖3 三維記憶內固定術后正位及髂骨斜位X線片示骨折復位良好

圖4 術前X線片示髖臼后壁后柱骨折伴關節脫位 圖5 術后X線片示無再骨折及關節脫位

目前切開復位內固定是治療髖臼后壁骨折伴關節后脫位的重要手段，能夠解剖移位的髖臼后壁骨塊，對其實施復位并維持解剖結構，促進患者早期活動，有利于關節內軟骨愈合，降低創傷性關節炎的發生率[6]。固定時需選擇合適材料，重建鋼板內固定較為常見，鋼板通過塑形可與髖臼后壁鼓面進行貼合，但多次塑形可降低其強度，不能有效固定碎骨片，導致其在活動時進入關節腔，增加術后并發癥[7-8]。此外鋼板與骨面力向單一，從而引起橫向微動，造成骨折復位丟失，最終對臨床效果產生影響[9]。記憶合金材料在臨床中應用廣泛，該材料強度大，無需取出，不影響核磁共振檢查，可減少不良反應[10-11]。形狀記憶合金可于較低溫度下進行塑性變形，達到設定溫度時可恢復至原來形狀，具有形狀恢復記憶功能[12]。三維記憶固定器有鎳鈦形狀記憶合金制成，生物相容性良好，固定強度大，且具有耐疲勞特性，操作較為簡單，無需暴露較大范圍，只暴露骨折近端即可[13]。

有研究表明[14]，分別采用三維記憶固定器和重建鋼板治療髖臼后壁骨折伴后關節脫位患者，結果發現前者縮短手術時間，減少術中出血量。本研究結果顯示：三維記憶組手術時間、術中出血量優于重建鋼板組，與上述研究結果基本一致，提示采用三維記憶固定器修復可減輕對患者的損傷。分析原因是重建鋼板內固定暴露范圍較大，術中不可避免損傷組織，且操作較為復雜，易引起損傷。有研究對髖臼后壁伴關節脫位骨折患者進行對照試驗，發現采用三維記憶固定器能夠促進髖關節功能恢復[15]。本研究結果顯示：三維記憶組關節畸形、活動度、疼痛程度、肢體功能評分優于重建鋼板組，與上述研究結果基本一致，分析原因與三維記憶固定器生物相容性較高，且具有耐疲勞、強度大等特性有關。臨床療效和安全性是備受關注的熱點，本研究結果顯示：三維記憶組優良率、并發癥發生率優于重建鋼板組，提示采用三維記憶固定器修復髖臼后壁骨折伴關節后脫位患者，能夠減少不良反應，提高臨床療效。

綜上所述，采用三維記憶固定器修復髖臼后壁骨折伴關節脫位患者，能夠縮短手術時間，減少術中出血量，改善髖關節功能，降低術后并發癥發生率，提高臨床療效。但由于樣本數量較少，觀察時間有限，未對遠期療效進行追蹤觀察，研究結果可能存在偏差，今后將擴大樣本數量、延長觀察時間進行深入探討。

[1]馬愛國，裴寶瑞，劉斌，等.髖臼橫行后壁骨折不同內固定方式的生物力學研究[J].成都醫學院學報，2016，11(6)：738-741.

[2]胡楊，張熙明，王邦軍.K-L入路重建鋼板交叉固定治療髖關節后脫位伴髖臼后壁粉碎骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19(1)：49-50.

[3]Wamper KE，Sierevelt IN，Poolman RW，et al.The Harris hip score：Do ceiling effects limit its usefulness in orthopedics?[J].Acta Orthop，2010，81(6)：703-707.

[4]羅杰多，鄧思然，羅特花，等.骨盆重建鋼板結合分叉鋼板內固定治療髖臼后壁骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(6)：576-577.

[5]姚運峰，張積森，呂浩，等.重建鋼板內固定治療髖關節后脫位伴髖臼后壁骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16(4)：395-397.

[6]Riehl JT，Koval KJ，Langford JR，et al.Examination under anesthesia for posterior wall acetabular fracture：a survey of the OTA membership[J].Bull NYU Hosp Jt Dis，2016，74(2)：124.

[7]李宏偉，賀加明.重建鋼板和螺釘內固定術治療髖臼后壁骨折150例療效分析[J].寧夏醫科大學學報，2011，33(12)：1184-1186.

[8]曹烈虎，鮑廣全，張春才，等.髖臼鎳鈦記憶合金三維內固定系統治療陳舊性髖臼后壁骨折合并骨缺損[J].中國修復重建外科雜志，2011，25(12)：1422-1425.

[9]余濤，葉文勝，高曉強.髖關節后脫位伴髖臼后壁骨折的內固定治療[J].安徽醫藥，2010，14(9)：1055-1056.

[10]伍岳，方松清，汪向東，等.鈦網結合重建鋼板內固定治療髖臼后壁粉碎性骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28(4)：339-340.

[11]黃定安，王衛根.重建鈦板治療髖關節后脫位伴髖臼后壁骨折[J].中華全科醫學，2010，8(5)：575-576.

[12]de Palma L，Santucci A，Verdenelli A，et al.Outcome of unstable isolated fractures of the posterior acetabular wall associated with hip dislocation[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(3)：341-346.

[13]趙斌，徐海斌.髖臼記憶合金三維內固定系統治療髖臼后壁骨折[J].實用骨科雜志，2010，16(6)：455-457.

[14]梁云揚.三維記憶內固定與髖臼重建鈦板系統修復髖臼后壁骨折伴關節后脫位的比較[J].中國組織工程研究，2015，19(22)：3538-3542.

[15]曹烈虎，張春才，蘇佳燦，等.應用髖臼鎳鈦記憶合金三維內固定系統治療髖臼后壁骨折伴髖關節后脫位[J].中國修復重建外科雜志，2009，23(9)：1067-1070.