掌側入路雙柱鋼板內固定治療橈骨遠端關節內Mayo Ⅳ型骨折

李孝新，王慶偉，王華松，豐瑞兵

(1.荊門市第二人民醫院整形手外科，湖北 荊門 448000；2.解放軍武漢總醫院，湖北 武漢 430070)

橈骨遠端骨折約占全身骨折的1/6[1]，其中不穩定的骨折常常需要手術治療以恢復解剖形態和維持穩定，尤其是復雜的關節內骨折處理起來也較為棘手。近年來，橈骨遠端“三柱理論”的提出和新型鎖定柱鋼板的應用，使得橈骨遠端關節內粉碎性骨折的臨床療效大大提高。本研究回顧性分析2015年7月至2017年1月筆者采用掌側入路雙柱鋼板內固定治療橈骨遠端關節內粉碎性Mayo Ⅳ型骨折18例患者資料，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男13例，女5例；年齡27～67歲，平均46.2歲；右側7例，左側11例。致傷原因：車禍傷4例，高處墜落傷6例，摔傷8例。就診時間為傷后2 h～11 d，平均2d。骨折按橈骨遠端關節內骨折Mayo分型[2]均屬Ⅳ型，即橈舟月關節內移位的粉碎骨折。術前均常規行腕關節CT三維重建檢查，明確骨折情況，待軟組織條件許可后行手術治療，受傷至手術時間3～13 d，平均4.6 d。

1.2 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉后，上臂采用充氣氣囊止血帶，取掌側改良Henry切口長約5 cm，保護橈動脈和橈神經淺支，在橈動脈與橈側腕屈肌之間顯露旋前方肌，將橈動脈及拇長屈肌肌腱向橈側牽開，將橈側腕屈肌腱向尺側牽開，從中間縱形切斷旋前方肌并將其向兩側牽開，暴露骨折斷端。清除骨折端嵌插的軟組織，直視下撬撥并縱向牽引、遠端旋后尺偏復位后行克氏針臨時固定，視骨質壓縮情況必要時植入人工骨，盡可能恢復橈骨長度、掌傾尺偏角及關節面平整。于橈骨遠端掌側面在尺側和橈側分別植入合適柱形鎖定鋼板，鋼板可根據形態適當預彎，尺側鋼板需靠近橈骨尺側，橈側鋼板需兼顧橈骨莖突骨塊，一起支撐中間柱、橈側柱的穩定，同時維持關節面平整，骨折遠端用4～5枚鎖定螺釘固定，達到“竹筏效應”，同時要避免螺釘植入關節內，拔出克氏針。C型臂透視確認橈骨長度、掌傾尺偏角、關節面平整度恢復及鋼板螺釘位置后，依次縫合切斷的旋前方肌、淺筋膜及皮膚，術后行腕關節支具外固定，根據復查結果逐步行腕關節功能鍛煉。

1.3 隨訪及評價標準 術后1、2、3、6、12、18個月定期復查了解患者腕關節疼痛及功能恢復情況，并指導其功能鍛煉。評價標準根據半年后患者腕關節的疼痛度、功能狀態、活動范圍和握力等情況評定，按照改良Mayo法[3]進行評分，并將腕關節疼痛按視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評定。

2 結 果

本組18例患者術后獲得隨訪6～19個月，平均11個月。骨折均獲得骨性愈合，臨床愈合時間為2～5個月，平均2.3個月。術后掌傾角7°～15°，平均11.2°；尺偏角18°～24°，平均22.5°；腕關節掌屈、背伸活動范圍88～137°，平均106.4°；腕關節尺偏活動平均29°，橈偏活動平均24°。術后半年隨訪患者腕關節疼痛按VAS評定，0分10例，1分4例，2分3例，3分1例；按照改良Mayo法評價術后腕關節功能，優8例，良7例，可3例，優良率83.3%。隨訪未發現復位丟失、神經損傷及釘尾過長磨損肌腱等并發癥。

典型病例為一51歲男性患者，摔傷致左腕部腫脹疼痛活動受限3 h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片診斷為左橈骨遠端粉碎性骨折(Mayo Ⅳ型)合并左尺骨莖突骨折，完善左腕關節CT三維重建檢查后，在臂叢麻醉下行左橈骨遠端粉碎性骨折切開復位鋼板螺釘固定術，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

橈骨遠端骨折是臨床上最為常見骨折之一，流行病學發現其發病率呈現青壯年和老年患者兩個高峰，前者多由高能量損傷引起，如車禍傷、墜落傷等，且常伴隨腕關節周圍損傷或前臂損傷；后者多為平地摔倒等低能量損傷所致，常由于老年骨質疏松引起，多發于絕經后婦女。在橈骨遠端骨折中涉及關節面的骨折約占1/4[4]，對于涉及關節面的骨折，多為高能量或骨質相對較疏松所致，暴力主要集中在中央柱，使舟骨、月骨撞擊橈骨遠端關節面，造成關節面的掌側、背側或塌陷移位，1992年Mayo提出一種關節內骨折的分類法，其Ⅳ型即為橈舟月關節內移位的嚴重粉碎骨折[2]。因為橈骨遠端較重要的位置和結構，骨折后患者腕關節常出現疼痛和功能障礙，為患者的生活和工作帶來巨大困擾，手法很難良好復位，常常需手術治療。

圖1 術前正側位X線片及CT示左橈骨遠端粉碎性骨折合并尺骨莖突骨折，關節面粉碎，高度丟失

圖2 術后正側位X線片及CT示關節面恢復平整，高度恢復良好

圖3 術后功能照示腕關節功能恢復良好

目前臨床上對橈骨遠端關節內骨折的治療仍具有較多選擇和爭議[5]，對于沒有移位或較少移位的穩定骨折患者采取保守治療大多可取得良好療效；但對于移位明顯的不穩定嚴重粉碎的關節內骨折患者常采用手術治療，常見手術方式包括切開復位鎖定鋼板螺釘內固定、單純外固定架和克氏針結合外固定架固定等。手術方式的選擇往往與骨折類型、移位粉碎程度及患者自身情況和需求相關，提倡個性化的治療方案，但骨折的解剖復位和可靠固定仍是骨折愈合和術后功能良好恢復的重要保證。臨床上常用的“T”型鎖定鋼板因與螺釘之間的鎖定，可達到“內支架”的作用，隨著內固定制造工藝的進步[6]，鎖定鋼板遠端的排釘技術更是可以達到“竹筏效應”，因此可廣泛應用于治療各種橈骨遠端關節內嚴重的粉碎性骨折和骨質疏松性骨折[7]。根據AO/ASIF的治療原則，橈骨遠端關節內粉碎性骨折手術治療應該是對骨折進行解剖復位并堅強固定，以利于骨折愈合，術后早期行功能鍛煉，盡早恢復關節功能。基于公認的橈骨遠端“三柱理論”[8]，對于嚴重粉碎的橈骨遠端骨折，內固定應堅強固定橈側柱的莖突骨塊和中間柱的月骨窩骨折塊，恢復橈骨長度，糾正掌傾角和尺偏角，同時恢復關節面的平整，重建三柱的穩定性。

橈骨遠端關節內Mayo Ⅳ型骨折多為高能量損傷，由于粉碎的關節面骨折塊較小，且往往呈多塊，常常需行手術切開來進行復位，但對于復位后選擇何種固定方式仍缺乏充分的臨床證據。用傳統的“T”型鎖定鋼板遠端的鎖定螺釘不能對全部的骨折塊實現精準有效固定，“T”型鋼板往往不能在有效固定橈側柱橈骨莖突和舟骨窩骨塊的同時，兼顧中間柱的月骨窩和掌背側骨塊，從而不能達到“Fragment specific fixation”標準[9]?！癟”型鎖定鋼板可普遍應用于AO分型中的A、B型和C1型橈骨遠端骨折，但對于嚴重的C2、C3型骨折的固定效果則并不確切[10]。在臨床上應用掌側“T”型鎖定鋼板治療橈骨遠端關節內粉碎性骨折時發現，由于關節面骨折塊粉碎嚴重，很難將骨折塊有效固定，患者術后仍需要輔以石膏外固定，以利于骨折愈合，從而不能早期行功能鍛煉恢復腕關節功能。近來有學者報道[11]，采用掌側“T”型鎖定鋼板聯合橈骨莖突鋼板可分別固定中間柱和橈側柱，在治療橈骨遠端C型骨折方面取得了良好效果。但其為從橈側放置橈骨莖突鋼板對橈側剝離較多，且對橈動脈和橈神經淺支的牽拉較大而增加了損傷風險。本組病例利用橈骨遠端鎖定雙柱鋼板，一塊靠近尺側的鎖定柱鋼板可盡可能的貼近乙狀切際良好的固定中間柱，靠近橈側的鎖定柱鋼板可直接從掌側固定橈側柱的橈骨莖突和舟骨窩骨塊，從而恢復橈骨長度、掌傾尺偏角度和關節面的平整度，糾正腕部畸形、消除腕部疼痛感、降低關節炎的發生率，為早期恢復腕關節的功能提供可靠保障。

本組18例橈骨遠端關節內粉碎性Mayo Ⅳ型骨折患者均采用掌側入路鎖定雙柱鋼板內固定治療，恢復了橈骨遠端的正常形態，內固定可靠，可早期適度地功能鍛煉，術后未出現骨折不愈合的情況，疼痛感消除，腕關節活動度良好。因此，采用掌側入路雙柱鋼板內固定可有效治療橈骨遠端關節內粉碎性Mayo Ⅳ型骨折，尤其對于損傷嚴重不穩定的橈骨遠端骨折具有良好的臨床效果。但由于本組病例樣本量較少，缺乏遠期隨訪資料，有待后期進一步臨床對比研究。

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