關節鏡下錨釘固定前交叉韌帶治療脛骨髁間前嵴骨折

王斌，韓守江，張合，張昭軍，李江濤，高小康

(冀中能源峰峰集團總醫院骨三科，河北 邯鄲 056002)

脛骨髁間嵴骨折多發于青少年[1]，而我科收治該類患者多為成年人，發病因素多為交通事故所致，個別患者為摔傷。近年來隨著膝關節鏡技術的發展普及，微創治療髁間嵴骨折成為主流。本研究回顧性分析2014年1月至2016年6月我院采用關節鏡下錨釘固定前交叉韌帶治療髁間嵴骨折，目的在于探討：能否減小關節創傷，促進恢復；是否影響骨折愈合；與健側膝關節對比是否影響關節穩定性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，其中男性18例，女性16例；年齡18～42歲，平均36.6歲。車禍傷23例，下樓摔傷3例，運動傷8例。按照Meyers-McKeever分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型12例。

納入標準：a)在傷后2周內行手術治療；b)既往無前后交叉韌帶損傷病史；c)術前關節無伸屈攣縮畸形；d)健側膝關節無手術病史。本研究已獲得本院倫理委員會和患者的知情同意。

1.2 手術方法 腰麻或聯合硬膜外麻醉，患者仰臥位，大腿近端氣壓止血帶，膝關節自然下垂于床邊。常規關節鏡入路探查關節腔。探查半月板，觀察前交叉韌帶完整性后，清理髁間嵴骨折端血凝塊及內陷軟組織，注意不要傷及膝橫韌帶，合并半月板損傷者先行修整、縫合或切除。關節鏡下試行復位骨折塊，滿意后取史塞克5.0 mm帶雙線錨釘通過髕腱內上緣入路擰入脛骨平臺前緣正中，內外半月板前角之間。在引線器引導下分別從前交叉韌帶兩側進針縫合，兩針分別縫合在前交叉韌帶前1/2和后1/3基底部[2]，再次復位骨折快，屈膝30°時田納西結拉緊縫線，多個單結鎖死。

1.3 術后處理 術后采用可活動支具固定膝關節，2周內支具限定關節活動度0°～30°，2～4周0°～90°。4周后放開支具角度0°～120°，同時開始扶雙拐部分負重下地活動。2個月復查X線片后棄拐負重。

1.4 評價指標 術后1、2、3個月時膝關節活動度、術后2個月X線影像學檢查及術后6個月KT1000量化前向松弛出差異[3]。KT1000具體測量方法如下：所有數據測量均由同一醫生完成側，確認患者在測量前未做劇烈運動，座位休息10 min后進行。安撫患者使其放松，先進行健側測量，仰臥位，膝下墊枕，屈膝30°，拉力控制在15磅，然后進行患側測量。健側患側分別測量3次，取平均值。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。術后切口均一期愈合，術后早期無血栓、感染等并發癥，術后中期無關節黏連、骨化性肌炎等并發癥。術后2個月骨折均愈合。與健側相比，關節穩定性滿意，未見明顯松動。

術后患者可調膝關節支具。術后1個月，有部分患者無法完全伸直或活動范圍超過90°。對于無法伸直患者勸導其加強功能鍛煉，囑咐屈膝范圍增加的患者嚴格佩戴支具，并進行支腿直推抬高訓練，防止肌肉萎縮。術后2個月，X線檢查提示骨折均全部愈合，患者下地部分負重活動，仍有部分患者無法全范圍活動，勸導其加強鍛煉。術后3個月復查時，所有患者膝關節活動范圍均達到生理活動范圍0°～120°。測量術后膝關節活動度，男性組術后1個月(2.28±3.04)°～(89.28±5.42)°，術后2個月(0.33±0.97)°～(113.89±0.97)°；女性組術后1個月(2.81±3.49)°～(88.75±5.33)°，術后2個月(0.50±1.41)°～(116.56±4.73)°。術后6個月KT1000測量脛骨前移向量，男性組健側(6.58±0.67)mm，患側(6.70±0.67)mm；女性組健側(6.55±0.67)mm，患側(6.58±0.84)mm，差異均無統計學意義(P<0.05)。

典型病例為一24歲女性患者，主因騎車摔傷右膝，疼痛、活動受限3 d入院。術前X線檢查提示右脛骨髁間前嵴骨折，骨折分型：Meyers-McKeever Ⅱ型。手術前后影像學資料見圖1～6。

3 討 論

3.1 關節鏡下錨釘固定前交叉韌帶治療髁間嵴骨折的優點 a)脛骨髁間嵴撕脫骨折傳統治療為切開關節囊復位骨折，

圖4 關節鏡下縫合前交叉韌帶 圖5 關節鏡下打結固定

圖6 術后2個月正側位X線片示骨折愈合

然后使用鋼纜、克氏針、螺釘固定。此類型方案無一例外創傷較大、術后恢復慢，容易出現關節黏連等并發癥[4]，可能出現后期內定取除困難[5]，內固定物松脫、金屬內固定遺留導致無法行膝MRI檢查。而關節鏡下治療創傷小、患者恢復快、關節黏連的發生減少。錨釘深埋骨質內，不易松脫，且其為鈦合金材質，不影響后期膝MRI檢查。b)在我科早期也曾開展關節鏡下空心釘，鋼纜固定髁間前嵴骨折，但此類型固定對撕脫骨塊要求較大，術中操作容錯率較低，因反復在撕脫骨折塊鉆孔容易導致再次骨折，增加手術難度，降低固定強度，術后需要石膏固定來防止骨折塊劈裂而導致的固定失效[6]。而錨釘固定前交叉韌帶則可忽略髁間前嵴骨折塊是否粉碎。錨釘尾線直接縫合正常的前交叉韌帶，對髁間前嵴骨折塊無損傷。所以說錨釘固定前交叉韌帶適用性良好，不受撕脫骨質塊的限制。c)錨釘固定前交叉韌帶原理更加科學。根據髁間前嵴撕脫骨質力學分析，暴力作用于股骨或脛骨，膝關節產生瞬移，力量傳遞至前交叉韌帶，前交叉韌帶再傳導于髁間嵴韌帶附著點，此時骨質強度不足將導致髁間前嵴撕脫骨折。空心釘等材料固定撕脫骨折塊后，前交叉韌帶張力仍然會傳遞至骨折塊，此時受到損傷骨折塊的強度就決定了固定的強度。而錨釘通過尾線縫合于前交叉韌帶之上，使其受到的張力通過錨釘尾線直接傳遞至錨釘上，跨過脆弱的髁間前嵴骨折塊，避免了術后因骨折塊持續受力再次骨折。所以，錨釘固定前交叉韌帶治療髁間前嵴骨折，優化了力學傳導，符合生物力學替代原理。

3.2 錨釘局限及展望 錨釘尾線固定于前交叉韌帶，將不可避免影響前交叉韌帶。術后6個月，骨折塊已經愈合，前交叉韌帶所受張力可傳遞到髁間嵴，錨釘及尾線的臨時力學作用被正常生物力學取代，通過KT1000測量脛骨前移距離，未見明顯改變。但術后隨訪時間尚短，仍需遠期隨訪統計數據得出結論。

總之，在短期內關節鏡下錨釘固定前交叉韌帶治療髁間前嵴骨折，創傷小、并發癥少、適用性良好，不受撕脫骨質塊的限制，同時優化了力學傳導，符合生物力學替代原理，取得良好臨床效果。但其對前交叉韌帶及關節的遠期影響仍需進一步隨訪研究。

[1]Meyers MH，McKeever FM.Fracture of the inter-condy-lar eminence of the tibia [J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(8)：1677-1684.

[2]陳連旭，余家闊，敖英芳，等.前交叉韌帶止點形態學測量及重建骨道直徑探討[J].中國運動醫學雜志，2011，30(5)：432-436.

[3]韓雪松，楊柳，郭林，等.145例成人膝關節脛骨前移度KTl000初步測量分析[J].重慶醫學，2007，36(20)：2095-2097.

[4]Tsukada H，Ishibashi Y，Tsuda E，et al.A biomechanical comparison of repair techniques for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture under cyclic loading[J].Arthroscopy，2005，21(10)：1197-1201.

[5]Senikovic V，Veselke M.Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fracture of the tibial eminence witha cannlationed screw：fiveyears results[J].Arthroscopy，2003，19(1)：54-61.

[6]代振動，袁宏偉，路闖，等.關節鏡下克氏針固定治療脛骨髁間前棘骨折[J].實用骨科雜志，2012，18(8)：748-749.