S-ROM假體初次全髖關節置換治療合并股骨近端畸形的髖關節晚期病變

彭偉秋，張祥洪，李富明，丘立標，韋釗嵐

(廣西科技大學附屬柳州市人民醫院關節骨病科，廣西 柳州 545006)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關節晚期病變最常用的外科手術之一，成功的THA不僅需要重建髖關節結構和功能，而且還要求重建的人工髖關節具有較長的使用壽命[1-3]。解剖正常的髖關節晚期病變可以規范且安全地完成THA，術后臨床效果好，且并發癥也少，但是一些解剖異常的髖關節晚期病變在行THA時，由于解剖畸形的存在增加了手術的難度，影響術中假體的穩定安裝，匹配不良和位置不正確的假體安裝可以引起撞擊、假體松動、假體周圍骨折、神經損傷[4]和脫位等并發癥。合并股骨近端畸形的THA臨床上較常見，且股骨近端畸形的致病原因復雜多樣，有原發性畸形如髖關節發育性不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)，也有髖部疾病繼發性改變，如感染性或代謝性骨病、骨折不愈合或內固定失效、截骨后遺留畸形等[5]，因此股骨近端解剖重建對THA術后髖關節的功能具有重要意義。本研究自2010年1月至2015年12月回顧性分析初次THA術中運用組配式S-ROM假體重建股骨近端畸形的近期療效，為合并股骨近端畸形行THA治療的選擇提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2015年12月在我院關節骨病科接受初次THA的患者中，選擇伴有股骨近端畸形的34例(38髖)患者作為研究對象，其中男12例，女22例；年齡23～60歲，平均49.2歲；單側30例，雙側4例；股骨近端畸形按照Berry分類[6]，原發疾病類型有：DDH 22例(26髖)，其中Crowe Ⅲ型14例(14髖)，Crowe Ⅳ型8例(12髖)；化膿性髖關節炎后遺畸形4例(4髖)；股骨近端骨折畸形愈合8例(8髖)。股骨近端畸形特征有：a)股骨近端旋轉畸形，b)股骨近端成角移位畸形，c)股骨近端髓腔狹窄畸形，d)股骨延長或短縮畸形。本研究入選病例全部為復合畸形，均有大于等于兩項符合上述畸形特征。

1.2 手術方法

1.2.1 術前評估 術前常規行患者雙下肢長度測量，常規行雙側髖關節正位X線片、患髖側位X線片、雙下肢站立位全長片和腰椎正側位X線片，評估骨盆傾斜、髖關節真臼位置及髖臼發育情況、雙下肢力線、脊柱側彎和膝關節情況等，并行雙側髖關節CT掃描評估股骨近端與髖臼畸形特征。影像評估結果顯示：有14例股骨頸吸收或短頸畸形，6例股骨頭塌陷或變形、12例股骨大粗隆形態或位置異常、近端髓腔遮擋，6例股骨前傾角加大，10例股骨近端髓腔狹窄，8例伴有近側股骨成角畸形，部分病例可同時存在多種畸形特征，其中16髖需要截骨矯正。根據畸形評估結果結合術前模板測量設計，選擇Pinnacle/S-ROM假體類型和規格，明確截骨部位和設計畸形矯形方式。

1.2.2 手術技術 硬膜外麻醉成功后，患者側臥位，常規消毒、鋪巾，采用Gibson后外側入路或沿原切口并延展為Gibson后外側入路，常規顯露關節，切除攣縮關節囊、骨贅與瘢痕組織找到真髖臼。根據髖周軟組織攣縮情況，依次骨膜下部分松解臀中肌、臀小肌髂骨附著處，松解臀大肌股骨止點和延長髂脛束以獲得髖周軟組織松解，松解與測試髖周軟組織張力時注意坐骨神經的張力。真臼處重建髖關節旋轉中心，選擇合適的Pinnacle杯壓配固定，髖臼杯骨覆蓋不良者，用自身的股骨頭植骨造蓋增加覆蓋，股骨近端的畸形需截骨矯形時，依據術前設計確認截骨平面，截骨斷端鋼絲預捆綁以預防截骨端劈裂骨折，S-ROM假體成功植入后可根據情況去除鋼絲[7]，其余采用THA術后常規處理及護理措施。

1.3 隨訪與評價指標

1.3.1 手術并發癥 觀察并記錄組配式S-ROM假體畸形矯正情況、術中有無假體周圍骨折和神經血管損傷、術后有無深靜脈血栓形成和深部組織感染、假體脫位等情況。

1.3.2 術前與術后X線的評估 術前股骨近端畸形X線評估，術后復查X線觀察假體位置、假體有無松動下沉、假體周圍有無骨折、骨溶解、截骨端是否愈合等情況。

1.3.3 術前與術后髖關節功能評定 髖關節功能按Harris標準評定，對THA前后的髖關節功能進行評分，其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.3.4 肢體長度變化 測量術前和術后雙下肢絕對長度的變化。

2 結 果

2.1 全髖置換假體類型 34例(38髖)患者均選用Pinnacle/S-ROM(Depuy)假體，髖臼側假體均采用非骨水泥型；其中采用42 mm直徑小臼杯6髖，44～56 mm直徑普通臼杯32髖。采用22 mm股骨頭假體6髖，32～36 mm大頭假體6髖，其余26髖均為常規28 mm股骨頭假體。股骨側S-ROM柄直徑6～8 mm有10髖，9～12 mm有26髖，13 mm有2髖。畸形矯正方式有：短縮加去旋轉截骨8髖，去旋轉加去成角截骨畸形8髖，去旋轉畸形22髖。

2.2 手術并發癥 所有病例均獲得隨訪，隨訪時間18～40個月，平均28個月，術中發生假體周圍骨折1髖，予以復位鋼絲捆綁固定后愈合。無血管神經損傷，術后未發現深部感染、深靜脈栓塞。早期脫位1髖，脫位原因為髖臼位置不好(外展角62°)，行髖臼側翻修術矯正。

2.3 術后X線評價 術后X線檢查結果表明：髖臼在Lewinnek安全區有37髖，1髖外展角過大(外展角為62°)，S-ROM柄位置38髖均正常，16髖股骨截骨端均愈合良好，術后未發現假體松動、下沉、假體周圍骨折、假體周圍骨溶解。

2.4 髖關節Harris評分 本組患者術后6個月進行Harris評分，髖關節Harris評分優34髖，良4髖。術前Harris評分平均為(47.3±4.5)分，術后6個月平均為(86.8±3.9)分，髖關節功能評分明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 肢體長度變化 術前測量10例患者雙下肢等長，其余26例雙下肢不等長，26例雙下肢不等長患者中，10例患肢短縮1～2 cm，術后均恢復等長；8例患肢短縮2～4 cm，術后有1例遺留0.5 cm雙下肢不等長；8例短縮4～6 cm，術后1例遺留1.2 cm不等長，肢體長度測量示患側肢體平均延長2.58 cm。

2.6 典型病例 a)23歲女性患者，右髖關節骨關節炎伴股骨近端旋轉小髓腔畸形，2歲時有右側化膿性髖關節炎病史，跛行，右下肢短縮4cm。術前影像學檢查提示右側髖臼上移、股骨頭頸短小、髖關節間隙變窄及股骨髓腔狹窄，完善檢查及準備后行右側人工全髖關節置換+髖臼造蓋術，術后隨訪影像學檢查示自體骨植骨塊愈合良好，髖臼杯和S-ROM假體穩定，無假體松動下沉等，患者對療效滿意，手術前后影像學資料見圖1～3。b)46歲女性患者，右髖關節發育不良Crowe Ⅲ型，10年前有右側股骨近端骨折手術史，跛行，右下肢短縮3.5 cm。術前影像學檢查提示右側股骨頭頸短縮偏平、髖關節間隙變窄、股骨近端骨折畸形愈合，完善準備后行右側股骨近端畸形截骨矯形+右側人工全髖關節置換術，術后隨訪檢查示股骨截骨端骨愈合良好，髖臼杯和S-ROM假體穩定、無松動下沉等，患者對療效滿意，手術前后影像學資料見圖4～6。

圖1 術前正側位X線片示右側髖臼上移、股骨頭頸短小、髖關節間隙變窄及股骨髓腔狹窄

圖2 術后1周正側位X線片示6 mm直徑S-ROM柄穩定，自體股骨頭植骨充分 圖3 術后36個月正側位X線片示植骨塊愈合良好，髖臼杯和S-ROM假體穩定，無松動下沉

圖4 術前正側位X線片示右側股骨頭頸短縮、髖關節間隙變窄、股骨近端骨折畸形愈合 圖5 術后1周正側位X線片示股骨畸形截骨矯形，S-ROM柄直徑12 mm

圖6 術后12月正側位X線片示截骨端骨愈合良好，髖臼杯和S-ROM假體穩定，無松動下沉

3 討 論

3.1 THA術中股骨近端畸形的處理方法 股骨近端畸形的分類系統較多，常用的有D'Antonio分類、Paprosky分類、美國骨科醫師協會(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)分類、Gross分類、Berry分類等系統，其中D'Antonio分類、Paprosky分類、AAOS分類和Gross分類偏重于對骨質缺損的描述，適合于翻修手術的股骨近端畸形和骨缺損評估。Berry分類系統主要從病因、畸形部位和畸形幾何形態等方面描述股骨近端畸形，對初次THA手術操作及假體選擇有較好的指導作用。在臨床中根據畸形的幾何形態，初次THA的股骨近端的畸形主要為股骨頸旋轉畸形、小髓腔畸形、成角畸形、延長畸形和短縮畸形等組合的復合畸形。文獻[8]報道初次THA術中股骨近端畸形的處理方法有很多：a)不影響髖關節功能和穩定性的輕度畸形，特別是年輕患者，可以選用髖關節表面置換術；b)各種短柄置換術和定制股骨柄置換術可以在不需要截骨的情形下獲得一個穩定且功能良好的THA；c)畸形較嚴重且影響關節穩定的旋轉畸形必須截骨去旋轉或假體去旋轉糾正；d)影響股骨柄植入的成角畸形必須截骨矯形；e)影響復位或延長后存在牽拉損傷神經血管潛在風險的延長畸形也必須短縮截骨矯形。各種需要截骨矯正的畸形糾正后可以選用普通股骨柄植入固定，也可以選用組配式柄固定，而組配式柄維持截骨端的穩定復位和壓配固定更具有優越性[2，9-10]。

3.2 THA術中組配式S-ROW假體處理股骨近端畸形的優點 S-ROM股骨柄是一款組配式的假體，由袖套和柱狀柄組成。應用S-ROM股骨柄時，不同型號的袖套可與股骨近端各種形態的髓腔實現髓內生物壓配固定，安全地解決股骨近端髓腔形態解剖畸形的生物壓配固定；袖套中央與柱狀柄近端錐度壓配固定且方向隨意可調，這一組合可以精確地糾正股骨近端的旋轉畸形，而且柱狀柄遠端的音叉與金屬嵴結構，可以錨入股骨髓腔壁松質內壓配固定，具有良好的抗旋轉穩定性。對需要截骨的患者，柱狀柄遠端類似于自鎖髓內釘一樣，能夠穩定地維持截骨矯形的斷端的中心復位固定。因此，S-ROM袖套和柱狀柄的結合，不但具有優異的軸向穩定性，而且具有良好抗旋轉穩定性；同時，S-ROM袖套和柱狀柄的結合，不僅適用于各種變異的股骨近端髓腔形態的生物壓配固定，還適用于各種股骨近端旋轉畸形和成角畸形的矯正和生物固定[11]。不同的袖套和柱狀柄有八千多種組合，可以滿足臨床初次THA手術時處理各種股骨近端解剖畸形所需的S-ROM生物柄[12]。

3.3 THA術中組配式S-ROM假體處理股骨近端畸形的注意事項 S-ROM股骨柄假體不同組合雖然能給每例患者提供等同于定制的假體，但是每例股骨近端的畸形是不一樣的，要真正實現合并有股骨近端的畸形THA術后的良好功能，手術醫師在術前必須進行充分的計劃和準備。對于股骨近端畸形，需要準確分類，全面認識股骨近端畸形的病因，評估畸形位置、形態和程度，有針對性地選擇假體的組合，制定處理畸形的主要方案和備用方案[13]；術中需要截骨矯形的，為了避免截骨端劈裂，應對截骨端進行鋼絲預綁，S-ROM假體植入成功后可以根據骨折端的穩定性考慮去除預綁的鋼絲；試復位時一定要檢查坐骨神經的張力，復位困難或坐骨神經張力明顯增加時應短縮截骨矯形[14]；一定要熟悉患者變異的解剖和正常的解剖標識，正確的安放假體的前傾角[15]。

綜上所述，對于伴有股骨近端畸形的患者，需要術前精確分類，全面認識股骨近端畸形形態學改變的病因，評估畸形位置和形態，有針對性地選擇假體及手術方案，才能獲得較好的療效。我們根據本研究中患者不同畸形選擇了不同的手術策略，術后無假體穿出、不穩定等嚴重并發癥發生，髖關節Harris評分較術前有明顯改善，近期療效滿意。但本文也有一定局限性，樣本量比較少，單中心比較，而且部分患者隨訪時間不夠長，因此遠期療效仍有待進一步的隨訪觀察。

[1]Maradit Kremers H，Larson DR，Crowson CS，et al.Prevalence of Total Hip and Knee Replacement in the United States[J].J Bone Joint Surg(Am)，2015，97(17)：1386-1397.

[2]李梁濤，谷貴山.Crowe Ⅳ型成人髖關節發育不良人工髖關節置換股骨端截骨的研究進展[J].實用骨科雜志，2012，18(10)：912-915.

[3]李宇俊，文立成，曹永軍，等.全髖關節置換術治療晚期髖臼發育不良[J].實用骨科雜志，2012，18(3)：203-206.

[4]Sun Yong-qiang，Ai Jin-Wei，Han Ye-Ping.Treatment with total hip arthroplasty using Zweymuller system for female Crowe-Ⅲ and Ⅳ developmental dysplasia hip[J].Orthopedic Journal of China，2008，16(23)：1764-1767.

[5]顧建欽，鄭稼，劉珂，等.全髖關節置換術術中股骨轉子下截骨技術治療Ⅳ型發育性髖關節脫位[J].中國矯形外科雜志，2016，24(17)：1561-1565.

[6]Berry DJ.Total hip arthroplasty in patients with proximal femoral deformity[J].Clin Orthop Relat Res，1999(369)：262-272.

[7]祝勇，岳云亮，王巖峰，等.髖臼重建及S-ROW假體全髖關節置換治療重度髖關節發育不良[J].實用骨科雜志，2016，22(10)：914-917.

[8]Li CC，Zhang C，Zhang M，et al.Comparison of transverse and modified subtrochanteric femoral shortening osteotomy in total hip arthroplasty for development dysplasia of hip：a meta-analysis[J].BMC Musculoskelet Disord，2014(156)：331-345.

[9]孫衛平，王海波，王善超.組配式S-ROM假體結合粗隆下截骨治療CroweⅣ型髖關節發育不良的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2016，24(1)：13-17.

[10]張小兆，逯登鵬，劉曦，等.全髖關節置換術治療Crowe Ⅳ型成人發育性髖關節發育不良[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：252-256.

[11]孟嘉，趙建寧，周利武，等.股骨部分大小轉子截除矯形治療嚴重成人髖關節發育不良[J].中國矯形外科雜志，2012，20(13)：1157-1160.

[12]Kang JS，Moon KH，Kim RS，et al.Total hip arthroplasty using S-ROW prosthesis for dyplastic hip[J].Yousei med J，2011，52(4)：655-660.

[13]Berstock JR，Besick AD，Lenguerrand E，et al.Mortality after total hip replacement surgery：A systematic review[J].Bone Joint Res，2014，3(6)：175-182.

[14]Li L，Yu M，Yang C，et al.Total hip arthroplasty(S-ROM stem) and subtrochanteric osteotomy for Crowe type Ⅳ developmental dysplasia of the hip[J].Indian J Orthop，2016，50(2)：195-200.

[15]Kuhn M，Harri-Hayes M，Steger-May K，et al.Total hip arthroplasty in patients 50 years or less：do we improve activity profiles[J].J Arthroplasty，2013，28(5)：872-876.