健側半比目魚肌肌瓣帶蒂移植修復對側足部軟組織缺損1例

趙愛杰，張功林，王錦華

(1.甘肅省定西市人民醫院骨二科，甘肅 定西 743000；2.蘭州軍區總醫院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050)

1 病例報告

患者，女，38歲。因車禍致右小腿與足部軟組織缺損4周入院。檢查：右小腿上半部為環形軟組織缺損創面；足背有12.5 cm×10.0 cm大面積軟組織缺損，長度從足背伸肌支持韌帶以遠至1～5跖趾關節處，寬度從第1跖骨內側至第5跖骨外側，伴有1～5伸趾肌腱和部分跖骨外露，創口內殘存較多壞死組織(見圖1)。傷肢脛后動脈完好，但脛前動脈損傷。由于小腿上半部為環形軟組織缺損，局部無可供轉移的皮瓣及供游離皮瓣移植吻合用的血管。擬行健側半比目魚肌肌瓣帶蒂移植修復對側足背軟組織缺損。

先行受區創面清創術，去除創面失活組織。然后在充氣止血帶下行健側脛骨后緣內側縱行切口，顯露脛后動、靜脈血管蒂，保護脛后血管至比目魚肌上端的血管分支。結扎其余分支。比受區創面稍大切取內側半比目魚肌，然后在脛后血管至比目魚肌近側分支之上，行阻斷脛后血管，觀察足部循環良好后，遂將其結扎切斷。比目魚肌肌瓣以脛后血管遠側為蒂，逆行向遠端翻轉至內踝上2 cm處(見圖2)。用單臂外固定架維持雙小腿平行并攏，帶蒂肌瓣修復對側足背創面，供區創面一期縫合(見圖3)。從對側股部取中厚皮片，行血管蒂與肌瓣表面網孔狀植皮(見圖4)。術后2周肌瓣和其上植皮完全成活(見圖5)。2周開始行斷蒂訓練，4周斷蒂并拆除外固定架(見圖6)。初期足背明顯臃腫，但術后1年臃腫明顯改善。術后5年隨訪時，供區未見明顯的功能障礙，受區顏色與質地較好，患者對外形滿意未行修薄術。除足趾活動輕度受限外，功能恢復較滿意(見圖7)。

2 討 論

足部軟組織缺損伴有骨與肌腱外露時，可用局部帶蒂皮瓣轉移修復或負壓引流技術聯合游離植皮治療[1-4]。當治療有困難時，可行吻合血管的皮瓣移植修復[1-4]，還可選用交腿帶蒂皮瓣或交腿吻合血管的皮瓣與肌皮瓣移植修復[5-6]。采用吻合血管技術時，手術時間長，操作相對復雜，且有一定的失敗率。本例肢體損傷較重，伴有主要血管損傷、局部無可供吻合的血管，選用了健側以脛后血管為蒂的內側半比目魚肌肌瓣，逆行向遠端翻轉移植修復對側足背軟組織缺損取得成功。術后5年隨訪，供區未見明顯的功能障礙，受區顏色與質地較好，功能恢復較滿意。

與吻合血管的橋式皮瓣移植相比，健側半比目魚肌肌瓣帶蒂移植的主要優點是：a)不需吻合血管，手術操作相對簡單與安全可靠；b)血管蒂較長，毋須雙腿交叉，雙腿處于平行位，術后便于護理，大大減輕了患者的痛苦；c)肌瓣的血管蒂不用皮管包裹，僅用網狀植皮，大大簡化了手術操作，縮短了手術時間，使斷蒂操作簡單化，減輕了對供區的損傷；d)有利于盡早行斷蒂訓練，比橋式交叉血管吻合皮瓣移植斷蒂時間早；e)肌瓣既可覆蓋軟組織缺損創面，還能充填局部的死腔，而且抗感染作用優于皮瓣；f)由于受區僅切取了內側半比目魚肌，術后沒有發現健側小腿明顯的功能障礙。

圖1 足部軟組織缺損術前照 圖2 比目魚肌肌瓣以脛后血管遠側為蒂，逆行向遠端翻轉 圖3 帶蒂比目魚肌肌瓣修復對側足背創面 圖4 行血管蒂與肌瓣表面網孔狀植皮

圖5 皮瓣及其上植皮成活 圖6 術后4周斷蒂后受區外形照 圖7 術后5年受區外形和功能較滿意

足背皮膚與皮下組織較薄，用肌瓣修復是否會造成受區臃腫而需要二期行肌瓣修薄術呢？本例經臨床隨訪發現：用肌瓣修復足背初期有明顯臃腫，但3個月后臃腫明顯改善，患者對外形滿意，沒有因受區臃腫而行肌瓣修薄術。功能恢復較滿意，僅足趾活動輕度受限，是因為肌瓣沒有吻合神經，這與肌肉失神經萎縮有很大的關系。

操作時應注意：a)供區切皮時，勿損傷隱神經與大隱靜脈；b)分離血管蒂時應防止脛后動脈至肌瓣的分支受損，血管蒂連帶的組織不要剝離的太多，以免影響肌瓣的靜脈回流[7]；c)雙小腿用單臂外固定架固定要穩妥[8]，維持雙小腿平行并攏，但要防止橋式血管蒂在兩腿之間打摺或受牽拉，轉移時勿使血管蒂部有張力或銳性成角。

本方法的不足：a)這種方式觀察比目魚肌肌瓣成活情況時較觀察帶蒂皮瓣、肌皮瓣成活情況更不方便；b)損傷健肢脛后血管。

綜上所述，健側半比目魚肌肌瓣帶蒂移植修復對側足部軟組織缺損的手術方式，操作相對簡單、手術時間短、術后成活率高、功能恢復好，值得推廣。

[1]孫榮濤，李萍，焦濤，等.原位超薄皮瓣及皮片回植結合VSD治療手背皮膚逆行撕脫傷[J].實用骨科雜志，2016，22(1)：77-79.

[2]藺楚，朱濤，王朝亮，等.一期內置閉封負壓吸引治療四肢撕脫傷[J].實用骨科雜志，2011，17(12)：1139-1140.

[3]孫標，龔俊.外踝上低位穿支皮瓣逆行修復前足皮膚軟組織缺損的臨床療效[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：279-281.

[4]宋占鋒，劉學亮，孫曉斌，等.前踝上穿支皮瓣治療足部軟組織缺損[J].實用骨科雜志，2016，22(11)：1046-1048.

[5]吳日強，劉飛，鐘子敏，等.應用股前外側穿支皮瓣修復小腿及足踝部軟組織缺損12例[J].中華顯微外科雜志，2016，39(3)：291-293.

[6]楊軍林，張功林，趙來緒.腓腸神經皮瓣延遲修復足部大面積軟組織缺損1例[J].中國骨傷，2013，26(11)：906-907.

[7]劉建，黃凱，沈立峰，等.腓動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中國骨傷，2016，29(12)：1088-1091.

[8]張功林，甄平，趙來緒，等.小腿內側脂肪筋膜瓣橋式移植修復對側小腿軟組織缺損[J].實用骨科雜志，2014，20(1)：29-32.