從臨床思維談中醫(yī)誤診的原因

林 勇 ，鄭國進

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州350122；3.德化縣中醫(yī)院，福建 德化 362500）

“誤診”是指醫(yī)生在臨床診療過程中對患者的健康狀況和疾病本質(zhì)所做的錯誤判斷，或因此而導(dǎo)致誤治。中醫(yī)誤診概念的內(nèi)涵包括：臨床資料收集過程的失誤；診斷確立時間的延誤；將某種病證診斷為另一種病證；將有病診斷為無病，或?qū)o病診斷為有??；將兩種或兩種以上的病證（如合病、并病、相兼、錯雜）診斷為其中某一種病證等［1］。中醫(yī)誤診的原因有醫(yī)家原因、病家原因、護理原因及臨床原因等，而最關(guān)鍵的原因還是在于臨床思維上。臨床思維的誤診原因：一是由于思維過程不當(dāng)引起的，主要發(fā)生在四診階段及辨證階段；二是由于思維方式不當(dāng)引起的，主要有思維定勢、經(jīng)驗從事及不當(dāng)抽象等情況?，F(xiàn)分述如下：

1 四診不全而致誤診

中醫(yī)四診望、聞、問、切是獲取疾病資料的主要手段，在四診信息采集過程中，由于醫(yī)家的主客觀原因，對于四診信息采集，無法做到全面、規(guī)范、準(zhǔn)確，而使獲得的疾病資料存在錯漏。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》所言：“見其色，知其病，命曰明。按其脈，知其病，命曰神。問其病，知其處，命曰工。 ”［2］即是強調(diào)重視四診合參。不重視望、聞、問、切四診信息的全面性，忽視其中的某種診法，?？蓪?dǎo)致遺漏或錯誤地判斷病情。忽視望診，或者望診不得其法；問診只重視現(xiàn)病史，不注重既往史和家族史；忽略聞診切診，或過分推崇切診，均有可能導(dǎo)致收集的四診信息遺漏或錯誤。如《素問·微四失論》所言“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，為粗所窮?！保?］這里指出醫(yī)生對病史及其發(fā)病情況都不明白，倉促診脈，可能導(dǎo)致對疾病做出錯誤的診斷，強調(diào)對病史采集的重要性?！端貑枴な栉暹^論》提出：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮。暴怒傷陰，暴喜傷陽，厥氣上行，滿脈去形。愚醫(yī)治之，不知補瀉，不知病情，精華日脫，邪氣乃并，此治之二過也。 ”［2］這里是指醫(yī)者在診病時未能通過問診確定病因，導(dǎo)致治療失宜。筆者曾電話診療一中年男性，反復(fù)嘔吐，自訴胃鏡檢查顯示為慢性淺表性胃炎，予治2月余，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。后堅持要求面診，見患者面色晦暗，唇淡，瞼結(jié)膜色淡，周身皮膚干燥粗糙。筆者曾在腎內(nèi)科實習(xí)兩年，對這一面容，十分熟悉，此乃尿毒癥患者常見的面色，再詳問病史，患者有慢性腎炎病史，囑查腎功能，血肌酐超過 800 μmol／L，已經(jīng)達到透析指標(biāo)。后按照“關(guān)格”論治，配合透析治療，嘔吐癥狀得到控制。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起，依靠傳感器、高清攝像頭、人工智能等設(shè)施可實現(xiàn)遠程診療。但這種新的診療模式，無法獲取切診、聞（嗅）診資料，同時音像數(shù)據(jù)傳導(dǎo)可能失真，都可能造成對疾病判斷的錯誤，這些都是四診信息不全面所造成的。

2 “無證可辨”而致誤診

臨床上經(jīng)常會遇到一些病例，以單一癥狀或檢查單就診的，問診無明顯不適，造成所謂“無證可辨”的情況。筆者經(jīng)常會遇到一些青壯年的神經(jīng)性耳鳴患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，中醫(yī)問診患者除耳鳴外，無明顯不適，既往史、家族史都無明顯異常，一度辨證出現(xiàn)困難。然后或清肝或補腎，總無依據(jù)，就是試方施治，自然多數(shù)無效，偶有僥幸奏效，亦不知其所以然。這種情況無“顯證”可辨，可從“隱證”入手，這就需要知道耳鳴的病因病機。耳鳴與肝脾腎關(guān)系密切，實則與肝脾有關(guān)，虛則與脾腎相關(guān)，肝脾腎三臟功能失調(diào)，均可引起耳鳴。實證主要以肝火上擾、痰火郁結(jié)多見；虛證主要以脾胃虛弱、氣血虧虛、腎精不足為主，臨床上往往虛實夾雜，脾胃虛弱患者在一定程度上可伴有氣血虧虛，同時夾雜痰火郁結(jié)［3］。青壯年耳鳴多急性起病，虛證不明顯，故而從肝火、痰火入手論治，每每獲得良效。再如“慢性肝炎”“隱匿性性腎炎”等現(xiàn)代病名，通常無明顯臨床癥狀，但實驗室檢查異常，使醫(yī)者陷入無證可辨而誤診誤治。這就需要在前人總結(jié)的基礎(chǔ)上，探索該類無癥狀性疾病的基本病機，從病機入手論治，方可避誤。“無證可辨”所導(dǎo)致誤診，有的是客觀原因，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段所檢測出古人未曾總結(jié)的疾病，且無臨床癥狀可參；有的是主觀對于疾病的基本病機認知不夠所致。前者需要同一時期的中醫(yī)、中西醫(yī)從業(yè)者總結(jié)歸納，找出規(guī)律性；后者則需要自身的學(xué)習(xí)提升，以掌握疾病的規(guī)律性。如莊氏［4］針對糖尿病無臨床癥狀的無證可辨情況，提出了因人制宜、以舌脈為核心、簡明扼要整合四診資料、擅抓核心病機、動態(tài)辨證、參考現(xiàn)代中藥藥理研究結(jié)果選擇中藥的辨治思路，并結(jié)合飲食、運動以完善治療。

3 思維定勢或依經(jīng)驗從事而致誤診

所謂思維定勢，是指由一定的思維所形成的決定同類后繼思維活動的趨勢，包括經(jīng)驗性思維定勢與理論性思維定勢，這是導(dǎo)致誤診的重要原因［5］。由于學(xué)習(xí)的順序的原因，學(xué)中醫(yī)之人，多先從藥性、湯頭歌訣開始，后學(xué)及臨床各科。如把前者比作打獵用的獵具，后者比作獵物，正常的情況應(yīng)該是根據(jù)獵物的不同，選擇合適的獵具。但由于思維的定勢，往往是反其道而行之。如某醫(yī)生掌握了方劑天麻鉤藤飲，后所遇“眩暈耳鳴”，皆習(xí)慣性處以天麻鉤藤飲，或辨證上更傾向于往“肝陽上亢”去套，而失去了客觀性的原則，難免誤診誤治。再或者受所師承的導(dǎo)師影響，辨證思路總在其導(dǎo)師的框架之內(nèi)，把導(dǎo)師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗當(dāng)成是不可逾越的鴻溝，亦失去客觀性的辨證論治原則。還有就是過分追求學(xué)術(shù)流派的特點，如經(jīng)方派善用經(jīng)方，但卻囿于經(jīng)方，所有疾病都以方證辨證，然后以經(jīng)方合方或加減使用，忽視了八綱辨證、衛(wèi)氣營血三焦辨證、臟腑氣血津液辨證的相統(tǒng)一，不免致誤。思維定勢的過程往往發(fā)生在新手身上，是個不自覺的一個過程，但也愿意接受新的信息，接受思維上的校正。還有一種情況主要表現(xiàn)為過分相信自己的臨床診斷經(jīng)驗，將辨治某類疾病的規(guī)律普遍化、擴大化，在四診時按照適合自己觀點的癥狀，機械套用經(jīng)驗，武斷地遣方用藥，并且聽不進不同意見。這種情況多發(fā)生在老中醫(yī)身上，自己總結(jié)出如“胃炎方”“腸炎方”“腎炎方”等，患者就診時未經(jīng)三言兩語，已經(jīng)處方好方劑，即使患者一再陳述更多的癥狀，也難以改變其已下的診斷。

4 西醫(yī)理論指導(dǎo)辨證處方而致誤診

許多中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)生，其西醫(yī)理論強于中醫(yī)，往往以西醫(yī)的藥理、生理指導(dǎo)中藥處方。如現(xiàn)代藥理研究表明板藍根具有抗病毒作用，每逢流感季節(jié)，就都開板藍根防治流感，無論春夏秋冬，不辨寒熱虛實，一律使用，結(jié)果許多人在冬春季節(jié)喝板藍根，非但不能預(yù)防流感，反而將脾胃損傷。還有治療“慢性肝炎”，將“炎癥”辨為“火熱”之邪，開出的藥物皆是清熱解毒藥物。殊不知“慢性肝炎”患者有許多是脾胃虛寒引起的，結(jié)果自然是誤診誤治。事實上許多慢性呼吸道、泌尿系炎癥，辨證可能大部分屬于虛寒，而盲目地將“炎癥”與“熱邪”等同。還有一些簡單地將“貧血”與中醫(yī)血虛等同，豈知貧血可能是由于亡血或氣虛等造成。此外還有，將某類疾病動態(tài)的辨證過程，固定成具體的證型，然后生搬硬套。

5 “有中無西”而致誤診

西醫(yī)借助理化檢查，在疾病診斷上有著優(yōu)勢，當(dāng)代中醫(yī)不僅僅要有純正的中醫(yī)思維，更要有一定的西醫(yī)基礎(chǔ)，一則可避免延誤病情，二則可以規(guī)避風(fēng)險。如同樣是內(nèi)傷咳嗽，可由于慢性炎癥引起，也可能由于肺部腫瘤引起。即使中醫(yī)辨證都準(zhǔn)確，但由于中醫(yī)學(xué)本身的缺陷，無法通過望、聞、問、切而斷定肺部是否存在腫瘤，這就需要通過輔助檢查以確診。曾不止一次報道，以胃脘疼痛為主證的急性心梗，若簡單以胃脘痛論治，忽視必要的心電圖檢查，不僅耽誤病情，造成患者不可挽回的生命財產(chǎn)損失，還可能使自身陷入醫(yī)療糾紛。還有一些育齡期女子，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)常自身懷孕了都不知道，如醫(yī)生不予以必要的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，仍按照停經(jīng)、閉經(jīng)治療，很可能造成醫(yī)療糾紛。盡管中西醫(yī)思維方式存在很大差異，但疾病不會因為思維方式的差異而改變，面對同樣的疾病無非是診療思維的角度不同而已［6］。盡管中醫(yī)診斷強調(diào)辨證的準(zhǔn)確性，但在現(xiàn)行環(huán)境下，對于疾病的準(zhǔn)確西醫(yī)診斷也是不可或缺的。因此，在保證中醫(yī)傳統(tǒng)的思維同時，也要加強西醫(yī)的診療知識。否則僅有中醫(yī)的診斷，沒有西醫(yī)的診斷，就算辨證準(zhǔn)確，也難免會有遭遇醫(yī)療糾紛的可能性。

6 結(jié) 語

誤診的原因是多方面的，以上是從臨床思維上的談?wù)撝嗅t(yī)誤診誤治的原因，旨在規(guī)范四診信息采集，強化中醫(yī)固有思維，同時不能完全撇棄西醫(yī)。只有正視誤診誤治問題，分析誤診誤治原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗，才能更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨證實踐，提高臨床療效。