腹壁疝治療進展及eTEP技術的臨床應用

李俊生，邵翔宇，程 韜，嵇振嶺

(東南大學附屬中大醫院，江蘇 南京，210009)

腹壁疝或切口疝修補術是外科常見手術之一，文獻報道[1-2]，以正中切口為例，兩年后切口疝發生率為13%。單純縫合法切口疝修補術后具有較高的復發率，因而目前在切口疝治療中多采用補片加強修補術。行切口疝修補時根據補片的放置層次有多種方法，包括將補片與筋膜邊緣縫合的橋接方式；補片置于肌肉筋膜淺層的Onlay方式，以及補片置于更深層次的術式，包括Inlay或Sublay術，可分為肌前間隙修補術、肌后間隙修補術、腹膜前修補術及腹腔內修補術[3-4]等。

橋接方式復發率較高，除非沒有別的選擇，基本廢棄不用。Onlay術式的優點是避免了補片與內臟直接接觸，但也有如下缺點，包括大范圍的皮下層分離、較高的血清腫發生率，如果皮膚感染，會直接引起補片感染；皮膚切口愈合不良，則會導致補片外露。

目前最常用的手術方式是腹腔鏡腹腔內補片植入術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)與開放腹膜前間隙(Sublay)手術。系統回顧及meta分析表明，兩者安全性及長、短期效果具有可比性[5-6]。開放手術的缺點是切口本身的并發癥較多，而IPOM的缺點是在腹腔內操作，腸管損傷、粘連形成及腸梗阻發生率較高[6]。而且IPOM是將補片置入腹腔內，補片直接與腸管接觸。盡管補片的材料學取得了很大的進展，新的補片層出不窮，但就目前而言，補片相關并發癥如粘連仍難以完全避免。同時，IPOM需要釘槍或縫線固定補片，又增加了粘連、內臟損傷的發生，而且會導致神經損傷、術后急慢性疼痛[7-8]。

1 開放Sublay技術

將補片置入肌后間隙與腹膜外間隙的優點是此間隙相對容易分離，不會引起血管、神經損傷，并避免了補片與內臟腸管等的直接接觸，避免了粘連的發生，理論上，此術式可做到補片與肌層的充分接觸，利于補片的血管長入[9]。

Sublay修補術最早于1995年由Stoppa提出[9]，1998年后成為正中切口疝的首選術式，手術方式開始逐漸標準化。長期隨訪結果表明，在大的切口疝術后，采用此技術的復發率為14%[9]。梅奧診所的一項研究包括254例復雜腹壁疝患者，采用Sublay修補術，進行了13年回顧性隨訪(中位隨訪時間5年)，結果顯示，總體復發率近5%[10]。近期一項關于切口疝采用腹直肌后間隙修補術的長期隨訪研究，報道了103例正中切口疝患者，包括臨床查體項目，隨訪7年，復發率為8.1%，補片感染率為1.4%，但感染患者的補片不必取出，采用保守治療治愈。臨床結果表明，80%的患者對治療效果滿意，其他患者對治療不滿意的原因主要是切口疝的復發及術后疼痛[11]。其他臨床研究也表明，此技術的復發率為5%～24%[12-13]，慢性疼痛發生率為20%與27%。患者滿意度為77%～89%。

2 腹腔鏡IPOM

隨著微創技術的發展，腹腔鏡IPOM的應用越來越廣，與開放切口疝修補術相比，并發癥發生率低，復發率也低，甚至可達到2%～3%[14-15]，住院時間縮短，恢復正常活動、工作的時間也相對縮短[15-17]。但IPOM術后一個明顯突出的問題是術后疼痛，早期疼痛的程度、比例明顯高于其他微創手術[18-19]。因而，腹腔鏡切口疝修補術一般不作為日間手術。術后疼痛雖然多是自限性的，但仍有約四分之一的患者術后疼痛會持續兩周以上[20-21]。而且，有些患者會發展為慢性疼痛[18，22]。因而，對于腹腔鏡疝修補術開始重視術后疼痛。疼痛原因一般歸結為術中補片的固定，其多采用釘槍固定或貫穿腹壁的縫線固定[23-24]，或兩者結合的固定方法。一項研究比較了三種固定方式，包括吸收釘槍固定、兩圈鈦釘釘槍固定及不可吸收縫線固定，隨訪時間分別為術后2周、6周、3個月，結果表明，三種固定方式的術后疼痛無明顯差異。因而作者認為，在腹腔鏡切口疝修補術中釘槍、縫線固定不會導致疼痛，減輕疼痛的新固定方法值得探索。越來越多的外科醫師開始重視切口疝修補術后的疼痛問題，并認為，應同腹股溝疝一樣，術后疼痛較復發更值得關注。

臨床資料及文獻資料顯示，補片置于筋膜層下方的Sublay技術優于置于筋膜層上方的Onlay術。Sublay修補術，補片長入更加有效，所需固定更少。正是鑒于腹腔鏡疝手術的優點與弊端，將腹腔鏡手術與肌后/腹膜前間隙手術結合起來，可揚長避短，即避免了補片與內臟腸管等接觸，又可減少補片的固定及后期的疼痛。新的手術方式在不斷探索中前進，這些進展包括微小切口開放Sublay(mini/less open sublay，MILOS)、eMILOS術、增強視野的完全腹膜外疝修補術(enhanced-view totally extraperitoneal，eTEP)及機器人eTEP等。手術目的即采用更加微創的方法將補片置于腹腔外的間隙。

3 MILOS

MILOS手術是指內鏡輔助小切口(2～8 cm)Sublay術式。最早于2015年由Arita等[25]進行了報道，然后于2018年報道了采用Milos技術超過600例的多中心研究[2]。手術采用經疝囊小切口入路，但術中需特殊手術器械，包括帶有光源的腹腔鏡手術操作器械、特制拉鉤等。MILOS的手術過程包括:游離疝囊，解剖粘連，術中需切開腹直肌后鞘，擴大腹直肌后間隙，腹膜外間隙分離范圍需達到8 cm。關閉腹膜缺損，放置補片。也可行腹腔鏡腹膜外手術。作者一般放置大網孔的聚丙烯補片或PVDF補片，補片需超過缺損邊緣至少5 cm，甚至可放置更大的補片。大多數情況下，補片是無需額外固定的；特殊部位的疝，如劍突下疝、恥骨上疝，為防止疝復發，可采用可吸收縫線將補片固定于劍突旁的筋膜組織或Cooper韌帶。補片與周邊筋膜組織可不固定，但缺損關閉張力較大時，還是需要縫合固定的。術后需放置引流。這種MILOS術可實現:(1)分離暴露由劍突至恥骨后的整個腹膜外間隙；(2)小切口或腔鏡輔助的后組織分離/腹橫肌松解術；(3)分離外側間隙；(4)用于腹直肌分離的治療。作者采用這種方法治療了615例切口疝患者，并與腹腔鏡切口疝IPOM進行對比，結果表明，MILOS術后外科相關并發癥低于IPOM(P＜0.001)，一般并發癥也低于 IPOM(P＜0.004)，復發率低(P＜0.001)，而且術后慢性疼痛發生率也低于IPOM(P＜0.001)。這種方法將開放手術與腹腔鏡手術結合，且補片放置在腹膜外，起到了微創的效果，患者復發率、術后慢性疼痛率明顯降低。

4 eMILOS

MILOS術需做經過疝囊的小切口，建立腹膜前間隙分離范圍后，可在需要時轉為內鏡手術。內鏡手術可使得分離更加容易。盡管在很多情況下，并不需要轉為內鏡手術。但MILOS手術畢竟屬于開放手術，并且需要特殊研制的手術器械及帶光源器械。而且文獻報道，MILOS術中主刀醫師可獲得良好的手術視野，但助手的視野非常受限，因而，MILOS術的開展存在一定限制。2017年Schwarz等報道了改良的eMILOS手術，相當于反向TEP[4]，采用恥骨上可視性穿刺器與MILOS結合。報道中，25例腹壁疝患者采用eMILOS術修補，其中包括臍疝、上腹部正中切口疝及腹直肌分離癥。其理想的手術適應證包括:原發性、繼發性腹壁疝伴有腹直肌分離癥。eMILOS術與MILOS術不同，無需特殊的手術器械。術者立于患者兩腿之間，手術的前面步驟與MILOS相同，也是在疝囊上做小切口，直徑 3～6 cm，游離疝囊，暴露腹直肌與后鞘，其中腔鏡步驟由切開兩側腹直肌后鞘開始，在后鞘后方進入腹膜前間隙，術中借助自制的氣囊裝置。然后在恥骨上方置入12 mm腹腔鏡穿刺器，開始反向的TEP，間隙分離好后，于肌后間隙放置一張大的聚丙烯補片。結果表明，切口長度平均5.2 cm，手術時間平均157 min，最后5例患者為122 min，平均住院3.2 d，患者在爬樓的情況下VAS疼痛評分為2.7。作者認為，該eMILOS術的優點是更適合需要整個腹壁中線部位需加強的患者，行腔鏡下 eMILOS時，較MILOS簡化、容易，而且與MOLIS時的單孔手術相比，費用低。手術時作者并未關閉切開的腹直肌后鞘，但保留了前鞘的完整性[4]。

5 經腹腹膜前疝修補術

也有作者采用經腹腹膜前疝修補術，但其也有一定的局限性，包括[26-27]:(1)腹腔內操作，增加了腸管損傷的風險；(2)技術上難度增加；(3)需要線性切割器，費用增加；(4)應用tack釘，增加了疼痛的風險。(5)補片大小受限，術后復發率增加。

6 eTEP

2017年Belyansky等[1]報道了多中心的eTEP的臨床研究，通過完全腔鏡施行后腹膜前修補術。該研究始于2015年8月，至2016年10月，回顧了4個國家、5個中心的數據，包含79例腹壁疝患者，手術時間平均219 min，平均住院1.8 d，平均隨訪(332±122)d，無一例復發。作者認為eTEP可行、有效，并且術后疼痛輕，是腹壁疝修補術的有益補充。而且，eTEP術中可借助中間放置穿刺器的擺放關閉疝缺損。臨床資料及文獻資料顯示，一般復雜切口疝的住院時間為5 d以上[28-29]，而通過eTEP，住院時間可縮短至1.8 d[1]。切口疝術后恢復中的主要問題是慢性疼痛與活動受限，這些會導致患者越來越不愿意活動、體重增加、功能減退的循環。作者觀察到，通過eTEP手術，多數患者的疼痛較輕，活動受限改善。Colavita等[30]采用同樣的方法進行切口疝修補術，他們的結果顯示57%的患者術前有明顯疼痛，術后4周56%的患者仍然有明顯癥狀，隨訪半年后的結果表明，有明顯癥狀的患者比例降至25%[30]。在Belyansky的研究中[1]，同樣有58.5%的患者有術前明顯疼痛，在eTEP一個月、半年后，有同樣疼痛的患者比例分別降為23.7%及18.8%。作者分析，eTEP術后疼痛輕，歸因于將補片置于肌后間隙，不必應用貫穿縫合及釘槍固定。多數報道表明固定措施與慢性疼痛明顯相關[31]。

2018年Belyansky等報道了機器人eTEP的手術結果[3]，作者前瞻性地統計了37例疝患者，包括腹壁疝、切口疝、腰疝、造口疝，均行eTEP，并且根據情況選擇性應用了腹橫肌分離技術。手術時間平均198 min，平均住院0.7 d；術中無并發癥發生。2例患者發生漿液腫，穿刺治愈。因而，作者認為，機器人eTEP是可行的。但該研究術后隨訪時間較短(36 d)，未發生早期復發。

7 我們的eTEP經驗

近期我們也開始開展eTEP進行腹壁疝修補術，包括切口疝、臍疝、腰疝。初期結果表明，eTEP治療腹壁疝是可行的，手術時間會隨著手術經驗的積累逐漸縮短，患者術后疼痛輕微，不限制活動，術后一般1～3 d可出院，無切口并發癥發生。eTEP對于原發腹壁疝、臍疝、腰疝、半月線疝、腹直肌分離等操作容易，相對簡單，但對于切口疝的手術難度增加。手術難度取決于術者的手術經驗及疝的類型，較大的疝、粘連嚴重的切口疝，手術操作復雜，腸管損傷風險增加，這時采用小切口輔助或雜交手術更加安全。我們認為，對于eTEP，選擇合適的患者是可行的，在切口并發癥、術后恢復、疼痛方面可明顯獲益。eTEP具有微創優勢，且將補片放置于腹膜外，選擇合適的患者值得應用，長期臨床效果尚待觀察。