腹腔鏡手術治療胃十二指腸穿孔的臨床價值

鄧國軍，王石楓，蒙象沛，黎明詠，吳桂建

(贛州市南康區第一人民醫院，江西 贛州，341400)

隨著醫學技術的不斷發展，胃腸潰瘍的治療效果得到了極大改善，但消化道潰瘍導致的胃十二指腸穿孔發病率仍停留在較高水平[1]。胃十二指腸穿孔往往發病急、病情進展快，如果得不到及時治療可導致急性或細菌性腹膜炎、膿毒癥，甚至死亡，嚴重威脅人們的生命健康與生活質量[2]。實踐證明，外科手術是治療胃十二指腸穿孔的有效手段，但傳統開腹胃十二指腸穿孔修補術切口長、創傷大、并發癥較多，不利于患者恢復[3]。腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術切口較小，具有較好的治療效果[4-5]。為探討腹腔鏡手術治療胃十二指腸穿孔的臨床價值，改善治療效果，文章對比了腹腔鏡手術與傳統開腹手術治療胃十二指腸穿孔的療效、患者應激反應及并發癥等情況，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月至2017年3月我院收治的98例良性消化性潰瘍穿孔患者為研究對象，分為觀察組與對照組，每組49例。兩組患者性別、年齡、體重及基礎病情等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)合并癥(n)男 女年齡(歲)體重(kg)高血壓 糖尿病觀察組 35 14 45.0±15.3 56.4±20.7 13 9對照組 32 17 50.1±13.4 60.2±16.3 15 7 t/χ2值 0.424 1.757 1.010 0.200 0.299 P值 0.515 0.082 0.315 0.655 0.585

1.2 手術方法 全身麻醉，觀察組行腹腔鏡穿孔修補術，患者取頭高腳低位，臍下緣做弧形小切口為觀察孔，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Tro-car，置入腹腔鏡探查。在腹腔鏡直視下分別于左、右鎖骨中線肋下緣穿刺Trocar，置入操作器械。縫合潰瘍穿孔處，并用附近網膜覆蓋，用溫生理鹽水充分沖洗腹腔，徹底清除腹腔內污染物及滲出液后放置引流管，排空氣腹，切口縫合關閉。對照組行開腹穿孔修補術，于上腹正中右側或旁正中逐層切開入腹，探查腹腔，明確潰瘍穿孔部位。縫合潰瘍穿孔部位，用網膜覆蓋。徹底沖洗腹腔，放置引流管，常規縫合關閉手術切口。

1.3 術后治療 兩組患者術后均留置胃管持續胃腸減壓，禁食補液，予以胃酸抑制劑，術后根據疼痛情況適當鎮痛，進行合理的營養支持，根據患者具體情況予以抗生素。全面評估患者術后情況。

1.4 觀察指標 對比兩組手術時間、術中出血量、首次排氣時間、住院時間、首次下床活動時間；術后第1天疼痛評分、抗生素使用時間、應激反應及術后并發癥等情況。

1.5 統計學處理 首先采用Excel 2007進行初步整理，再利用SPSS 19.0軟件進行數據分析。P＜0.05為組間差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組觀察指標的比較 觀察組手術時間、首次排氣時間、住院時間、下床活動時間、抗生素使用時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，術后疼痛評分低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者應激反應情況的比較 術后第1天，觀察組血清C反應蛋白(C reactive protein，CRP)濃度、白細胞計數、粒細胞百分比及炎癥因子IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)濃度低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表3。

2.3 兩組并發癥情況的比較 觀察組切口感染率及術后總并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組患者觀察指標的比較(±s)

表2 兩組患者觀察指標的比較(±s)

組別 手術時間(min)術中出血量(mL)首次排氣時間(d)下床活動時間(h)住院時間(d)術后第1天疼痛評分(分)抗生素使用時間(d)鎮痛藥使用(次)觀察組 60.1±6.3 35.6±7.7 2.3±0.5 14.5±3.6 6.8±2.4 3.2±0.9 5.5±1.1 2.2±1.5對照組 84.2±12.4 53.2±9.4 3.1±0.7 31.2±6.8 10.2±3.1 6.9±1.4 7.6±2.3 5.6±2.0 t值 -12.129 10.139 -6.510 -15.139 6.071 -15.562 -5.766 -9.520 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者術后第1天應激反應情況的比較(±s)

表3 兩組患者術后第1天應激反應情況的比較(±s)

組別 CRP(mg/L)白細胞計數(×109/L)粒細胞百分比(%)IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)觀察組 84.9±12.5 9.4±4.2 76.3±12.4 28.7±6.9 62.2±10.3對照組 195.6±21.0 14.6±5.9 85.2±13.8 40.0±7.5 86.4±12.2 t值 -31.708 -5.026 3.358 7.762 10.610 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患者并發癥的比較(n)

3 討 論

胃十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍的主要并發癥之一，如不及時治療，很可能導致患者出現感染性休克，嚴重時甚至死亡。目前臨床上大部分為無癥狀潰瘍穿孔，并且隨著藥學的不斷發展，消化潰瘍類藥物的治療成效也在不斷提高，對于此病的手術治療通常以潰瘍穿孔修補為主，包括開放手術及腹腔鏡手術。近年，隨著腹腔鏡器械的不斷更新、改進與完善，術者操作技巧不斷提高，腹腔鏡手術在臨床得到了日益廣泛的應用[6]，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術相較開放手術具有創傷小、康復快等諸多優點。

3.1 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的體會患者取頭高足低15°～30°位，稍左傾，臍下緣穿刺10 mm Trocar，在腹腔鏡直視下于左鎖骨中線肋緣下穿刺10 mm Trocar作為主操作孔，探查清楚后于右肋緣下鎖骨中線下穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔，視情況(如術中暴露不好時)可于右下腹麥氏點處加做5 mm操作孔。為防止氣腹壓力過高導致內毒素血癥、菌群移位及高碳酸血癥，氣腹壓力應控制在10～14 mmHg；首先初步判斷，置入腹腔鏡后如發現右側結腸旁溝及盆腔有黃綠色混濁積液，肝葉下方有較多膿苔(圖1、圖2)，闌尾基本正常、無炎癥及穿孔，膽囊無炎癥、壞疽、穿孔。穿刺操作孔Trocar后再次探查，細小不易辨認的穿孔，可用吸引器按壓胃竇部或十二指腸球部，也可于膿苔最多處用拔棒按壓，同時由胃管向胃腔內充氣或胃管內注入美蘭，觀察穿孔處有無氣泡冒出、藍色液體流出，氣體溢出部位、美蘭流出部位即為病灶；也可用無損傷鉗或吸引器于胃竇或十二指腸表面輕輕滑動，刮除膿苔、殘物，幫助發現穿孔部位(圖2)。潰瘍修補采用縫合方式，縫合時選擇距穿孔邊緣0.5 cm以上位置的正常組織縱軸方向進針較為安全，全層縫合，打結力度適中，見圖3、圖4；縫合完覆蓋游離的大網膜，最后結扎固定，見圖5、圖6。充分沖洗腹腔[7]，暴露術野，直視整個腹腔包括盆腔，可反復調整患者體位，邊沖洗邊吸引，充分清洗并徹底吸引膈下、脾窩、右結腸旁溝、腸袢間及膀胱直腸凹陷的膿液，反復多次用溫生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗，沖洗后視情況放置1～2根引流管，滲液多、穿孔時間長、水腫較重時，可分別于網膜孔、盆腔放置引流管，見圖7、圖8；滲液少、穿孔時間短、水腫輕的患者，可于網膜孔放置引流管一根，經5 mm Trocar孔引出體外并固定，以減少術后腹腔感染等并發癥的發生，利于術后胃腸功能的恢復。

3.2 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的優勢相較開腹手術，腹腔鏡手術中建立CO2氣腹加大了腹腔空間，可廣泛探查整個腹腔，視野清晰，置入腹腔鏡后在器械輔助下能較快地找到病變，并明確其部位、性質，尤其適于無法明確診斷的患者，可避免臨床由于不確定病變部位而很難選擇開腹切口，同時也避免了因切口選擇錯誤造成的切口過大。部分患者術后因反復發作潰瘍，出現再次穿孔、幽門梗阻等情況需再次手術，腹腔鏡手術為其提供了較好的再次手術條件。此外，術中可很大程度減少對腹腔內環境的影響，縮短手術時間，有效避免腸梗阻、肺部感染等并發癥的發生。由于腹腔鏡手術無需開腹，腹內臟器不會暴露于術野中，無紗布、手套的刺激，對胃腸道干擾較少，術后胃腸功能恢復快，較少發生粘連性腸梗阻。

腹腔鏡手術切口小，因此對腹壁皮下脂肪及肌肉組織的損傷小，Trocar盡可能不經組織血管豐富的部位入腹，加之Trocar壓迫切口下脂肪及肌肉組織，減少了術中出血量；患者疼痛輕，次日即可下床活動，切口愈合快，住院時間縮短，達到了損傷小、康復快的微創目的。而且腹腔鏡術中沖洗較為充分，通過腹腔鏡位置及手術體位的變化，可有效地進行全面沖洗，鏡下可很方便地清除膈下及盆腔積液，有效預防術后感染并發癥的發生，在預防腹腔膿腫、粘連性腸梗阻方面具有一定效果。

圖1 肝下膿苔

圖2 穿孔處

圖3 修補穿孔

圖4 修補穿孔

圖5 網膜覆蓋

圖6 網膜覆蓋固定

圖7 網膜孔引流

圖8 盆腔引流

本研究比較了術后第1天兩組患者白細胞數量、粒細胞百分比、IL-6、CRP及TNF-α等指標，結果顯示觀察組低于對照組，進一步表明腹腔鏡手術具有損傷小、應激反應小、康復快的結論[8]。本研究中，腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間及鎮痛藥使用次數均少于開腹組，因此，腹腔鏡手術治療胃十二指腸穿孔具有快捷、微創、康復快、術后并發癥少等特點，與文獻報道[9-10]一致。

綜上所述，腹腔鏡手術治療胃十二指腸穿孔安全、快捷，術中應激反應低、痛苦小，術后康復快、并發癥少，具有較高的臨床應用價值，值得推廣應用。